פרק 8 - הפרעות תסמינים סומטיים והפרעות ניתוק

השפעת הגוף על הנפש
בין אנשים מבחינה נפשית לבין הגוף שלהן יש קשר חזק, הם מרגישים ומגיבים למצב הגופנים, נהנים להרגיש בריאים, ומבחינים כשמשהו משתנה.
אנחנו יכולים להרגיש שינויים בדופק, כאב בטן, כאב ראש, חום, עייפות וכו'
אלה התרחשויות שאנחנו מפרשים וחושבים עליהם, אנחנו יכולים להיות מודאגים לגביהם, או מרגישים בצורה מסוימת.
כלומר בכל תהליך פיזי יש השפעה לעולם המנטלי.
כשמשהו מרגיש לא תקין לאורך זמן אנחנו יכולים לראות גם שינויים במצב רוח, עייפות, רגזנות, דכדוך, על חוסר היכולת להמשיך כרגיל ודאגה.

---

השפעת הנפש על הגוף
קיים גם קשר מהכיוון השני, דברים נפשיים יכולים בהחלט להשפיע לנו על הגוף.
למשל כאשר אנחנו עמוסים או מודאגים נפשית, חווים כל מיני סימפטומים כגון כאאבי ראש, גב, נמלול בידיים וכו'.

בשתי סוגי ההפרעות - תסמינים סומטיים והפרעות ניתוק:

• קיים קושי להיות מודע לתהליך נפשי, כמו דיכאון או חרדה שנחווים כחוויה לא רגילה או אחרת לגמרי או בכלל לא.
• האדם לא יודע להגדיר שזה מה שהוא חווה וחושב שמדובר על הפרעה או בעיה אחרת.
• מדובר במנגנון שמונע להרגיש את הדברים כפי שהם מבחינה נפשית.

ההבדל ביניהם הם הסימפטומים הגלויים.

דפוס תלונה חוזר אודות סימפטומים גופניים, ומוטרדות מכך, ללא פתולוגיה גופנית מספיקה המסבירה זאת, לעיתים לאורך שנים, הגורמות סבל לפרט.

עסוקים במצב הגופני יותר מרוב האנשים, בירורים, בדיקות רפואיות, מחשבות רבות.
ברוב המקרים שאדם באמת חולה, נראה שהוא לא מודאג באותה המידה מהמצב הגופני, הנפש יותר זמינה לעיסוק בה.

למרות בירורים רפואיים, אין די הסבר לסבל הגופני, יכול להימצא ממצא אך אין בכך הספק מספק למצב הפיזי.

האדם מאמין באמת ובתמים כי הוא חולה ואינו יכול להפסיקם.

במצב תקין, כאשר הפרט מקבל תוצאות שהכל תקין, הוא מרוצה וממשיך בחייו. במקרה בו קיימת ההפרעה, גם לאחר מכן הוא ממשיך לדאוג, לחשוש ולעסוק בכך.

מגדר
נשים נוטות יותר להפרעה, ייתכן כיוון שמקדישות יותר יחס לתופעות פיזיות

ההשערה טוענת כי סימפטום גופני מחליף קונפליקט נפשי לא ידוע.
הסימפטום הגופני עונה על הדחף במוקד הקונפליקט הלא פתור.
כך נרגיש קונפליקט פיזית ולא נפשית

במקרים רבים אנשים בעלי ההפרעה, היו להם אירועי מחלה בילדות, בהם יוחס להם יחס מיוחד, וכך מצב החולי קיבל חיזוק.
למשל אנשים שזכו לדאגה מצד ההורים במצבי חולי, או אדם אחר במשפחה שזכה ליחס זה.

תצפית בבן משפחה חולה או התנסות ישירה, באופי המחזק של "היות חולה" - קבלת תשומת לב, דאגה והקלות בשל מחלה.
משתלם להיות החולה.
הלמידה במצב זה לא חייבת להיות מכוונת כוונה, אלא ממש תהליך למידה פשוט מתוך דאגה אמיתית שקיימת לגבי המצב הגופני וסבל ממנו.

הטיות קשב
אנשים בעלי הפרעות אלו, יש להם חיבור, ערנות ורגישות לכל דבר שקורה בגוף.
הם בתשומת לב מוגברת לגופם.
לעומת המצב ההפוך בו נמצאים בעשייה כל היום ורק בסוף היום שמים לב למשל שכואב הגב.
שעולים במדרגות ולא שמים לב שהדופק עולה בכלל

---

פרשנות
תחושות אליהן הוקדש הקשב מקבלות פרשנות בתור סימפטומים המיוחסים למחלה.

---

דאגה לגבי טיב המחלה
פרשנות קטסטרופלית, כנראה סימפטום של מחלה קשה שתשפיע על החיים בצורה הרסנית.

---

דאגה לגבי העצמי
השערה שהיכולת להתמודד עם המחלה נמוך, מיחסים לעצמם חולשה גופנית מיוחדת.
חושבים שיש להם חוסן גופני נמוך, מביעים חוסר אמון בגוף.
מחשבות די-פונקציונליות על העצמי, תורמות ומגבירות את החרדה.

מצוקה
פרשנויות אלו גורמות למצוקה ודוחפות את הפרט לחפש מרפא

CBT - מותאם למאפייני הפרעה סומטית:

• הסבר פסיכו-חינוכי - הסבר שמטרתו להעשיר אנשים במושגים והסברים פסיכולוגיים, במקרה זה כיצד התמקדות בגוף מעוררת סימפטומים
• מניעת תגובה - לגבי בדיקה חוזרת ונשנית של הגוף, לבקש להפסיק את הבדיקות.
• הגברת יכולות זיהוי רגש - באמצעות מעקב, רישום, תחקיר סיטואציה. מייעל את התקשורת עם הרגש שלנו.
• הפרדה בין עצמי ובין המחשבה - ללמוד שמחשבה היא לא הדבר עצמו, גם אם כואב לי הראש אבל אני רוצה לחשוב על הסברים חלופיים לכאב הראש. להתבונן במחשבות ולשים מרחק בין הפרט למחשבותיו. כך האדם לומד לא לשקוע במחשבות שלו ולהיאחז בהן, שהן דבר חולף ומשתנה.
• הטלת ספק לגבי פירושים קטסטרופליים

---

Case Managing
רופא אחד שמרכז את הטיפול בחולה והם נפגשים על בסיס קבוע ( רופא המשפחה יכול לשמש בתפקיד זה), יקשיב למטופל, ישקול את האפשרויות, ולא יפנה לבדיקות מרובות מרופא לרופא אלא ירכז הכל אצלו.
רופא זה עורך בדיקות נדרשות אך ממעיט שתרופות, בטיפולים ובבדיקות מיותרות.
המטרה היא מצד אחד חיסכון למערכת, ומצד שני לתת למטופל תחושה שהוא מקבל את הטיפול המיטבי, לשמור עליו, כי הם לפעמים אפילו מגיעים לבדיקות שהן פולשניות ולא בריאות.
מעלה משמעותית יעילות בשילוב עם CBT

---

טיפול תרופתי
תרופות נוגדות דיכאון נמצאו יעילות ( במיוחד תלת-טבעתיות ) עבור הפרעת תסמינים סומטיים הכוללים כאב

סומטיזציה מתמקדת בהתעסקות ב"סימפטומים" עצמם, בחרדה ממחלות התעסוקה היא בעיקר החשש, הדאגה, הפחד והמחשבות ממשהו עתידי שיקרה, ממחלה שבטוחים שתתפתח.

מוצגים תסמינים שבאים לידי ביטוי בליקוי חושי ו/או תנועתי אך אין ממצאים לבעיה נוירולוגית מוכרת.

1 - ליקויים חישתיים
חוסר תחושה ( למשל בכף יד ), עיוורון, ראיית מנהרה, חירשות.

---

2 - ליקויים מוטוריים
אובדן תפקוד תנועה של איברים, שיתוק ביכולת הדיבור ( אפוניה ), הם לפעמים באים והולכים, או שיתוק ספציפי, נגיד לא יכול לדבר אבל יכול לשיר, שיתוק שאינו מתאים למבנה של מערכת העצבים.

---

3 - ליקויים התקפיים
התקפי פרכוסים, דומים לאפילפסיה, רעד עם אובדן הכרה
אך הוא לא נגרם עקב שיבושים בפעילות מוחית, בבדיקות לא רואים שיבושים בEEG כמו שמצפים לראות.
אין פגיעה גם בזיכרון, או קושי בהתמצאות אחרי.
קיימת שליטה ולא נפצעים כמו בהתקף אמיתי.
אין איבוד שליטה בסוגרים.

---

4 - שילוב של שלושת הקריטריונים הקודמים

חשוב לציין - האדם אינו מתחזה לחולה, אלא משוכנע כי התסמינים הינם ממשיים.

הרמזים:

• חוסר התאמה בין התסמין לבין המצב הנוירולוגי או הרפואי המוכר
• סלקטיביות - אם המקור הוא עצבי לא ניתן לבחור איזה חלק מהסימפטום יתממש, כשלא עצבי, ניתן לראות סלקטיביות. כמו אפוניה למשל. 
• ניתן להעלים את התסמינים במצבי תודעה שונים - היפנוזה או סמים שונים.
• שאננות מתעתעת - אנשים אדישים ביחס לסימפטום שלהם , לא מתייחסים, גם הסימפטום מאוד קיצוני. כנראה מגיע מהמקור בתודעה של הידיעה שזה לא אמיתי. זה מנגנון הגנה.
• תלויי עקה - לרוב מתחילים או מחמירים לאחר קונפליקטים בין-אישיים או סביב גורמי עקה

---

היפנוזה

• בהשפעת היפנוזה או נרקוזה, מצב דמוי שינה שמשרים על המטופל באמצעות סמי שינה, אפשר בדרך כלל לבטל, להסיט או לעורר מחדש את התסמינים על פי רמיזת המטפל. 
• בדומה, מטופל שמעירים אותו בפתאומית משינה עמוקה אפשר שיהיה מסוגל פתאום להפעיל את האיבר ה"משותק".

חשובה בדיקה רפואית ובפרט נוירולוגית מקיפה, בכדי למנוע טעויות באבחנות, שכן אבחון הפרעה זו הינו קשה מאוד.
תסמינים אלו יכולים להופיע במגוון מצבים רפואיים.

ככל הנראה מדובר בהפרעה שאופייה הגנתי.

גם מצד הפסיכודינמי וגם הביהביוריסטי - 

• הגנה מעקה - שלילת היכולת בצורה כלשהי עשויה לאפשר לאדם להתחמק או להמנע ממצבי עקה בלתי נסבלים, בלי שייאלץ ליטול אחריות. 
• חיזוקים חיובים - בצורת טיפול, דאגה ותשומת לב מהזולת. 
• הימנעות מרגשות - בתרבויות מסוימות לא מקובל להביע רגשות. 
• מצוקה והימנעות - אפשר לראות בהפרעת המרה דרך התואמת את חוקי החברה להבעת מצוקה ולהתחמקות ממצב לא נעים

ייתכן כי מה שקורה במטופלים עם הפרעות המרה הוא שפעילות חריגה באזורים לימביים, אזורים המעורבים ברגשות, או באזורים הקשורים
אליהם, משתלטת על פעילות באזורים מוטוריים או חישתיים ועוצרת את היכולת של האדם לזהות גירויים במקרה של חוסר תחושה, או להניע גפה - במקרה של שיתוק.

---

מחקר היד/רגל הרדומה

• שלושה מטופלים עם אובדן חושי - יד/רגל "רדומה"
• עברו הדמיה מוחית בזמן שגירוי רוטט הוצמד לידיהם הימנית והשמאלית או לרגל בהתאם.
• בעת הפעלת הגירוי בצד שבו הייתה תחושה ושלא הושפע מההפרעה, הראו סריקות המוח את הממצאים הצפויים:
• הייתה הפעלה של אזורי מוח סומטו־סנסוריים בצד המנוגד לצד המגורה, אבל כאשר הפעילו את הגירוי הרוטט על האיבר חסר התחושה, לא הייתה פעילות באזור הנגדי של קורטקס החישה.
• במקום זאת, גירוי החישה הפעיל אזורים בקורטקס האורביטו־פרונטלי ובקורטקס החגורה הקדמי.
• שני אזורי המוח הללו מעורבים ברשתות עצביות שחוקרים מאמינים כי הן מווסתות רגשות והבעת רגשות..

---

מחקר שיתוק רגליים

• שני מטופלים עם שיתוק המרה ברגליהם
• כאשר המטופלים התבקשו להניע את זרועותיהם מעט או לדמיין זאת, הייתה כצפוי הפעלה בקורטקס המוטורי.
• אבל כאשר התבקשו להניע את רגליהם, נצפתה הפעלה בקורטקס האינסולה – חלק במערכת הלימבית שסבורים כי הוא מתווך בתגובות רגשיות.
• שכאשר ביקשו מהמטופלים לדמיין שהם מסובבים את האיבר המשותק, הייתה הפעלה בקורטקס החגורה הקדמי.

---

המחקר של ברוק

• אחד המחקרים המקיפים ביותר עד היום של הפרעת המרה
• בוצעה הדמיה מוחית תפקודית נערך בהשתתפות 10 מטופלות
• הממצאים מראים כי כאשר מגרים את האיבר האנסתטי, יש הפעלה מופחתת בקורטקס הסומטו־סנסורי 
• הפעלה מוגברת באזורים כגון קורטקס החגורה הקדמי, האינסולה ואזורי מוח אחרים המעורבים בעיבוד רגשות.
• עולה בקנה אחד עם הרעיון שייתכן כי פעילות יתר בעיבוד המבוסס על רגשות מדכאת אזורי חישה.

היסטוריה

• היו שכיחות בעבר באופן יחסי בחיים של אזרחים ובעיקר בחיים של אנשי צבא
• בדרך הופיעה בתנאי קרב שעוררו עקה חמורה במיוחד ופגעה בגברים שבדרך כלל נחשבו ליציבים.
• למשל שיתוק ברגליים, אפשרו לחייל להימנע ממצבי קרב המעוררים חרדה בלי שיכונה פחדן או שיועמד למשפט צבאי.

---

תפוצה באוכלוסייה

• כ־ 5% מן האנשים המופנים לטיפול במרפאות נוירולוגיות סובלים מהפרעת המרה.
• באוכלוסייה 0.005% בלבד שהתפוצה הפוחתת קשורה .
• בקשר הדוק לעלייה ברמת התחכום שלנו בנוגע להפרעות רפואיות ופסיכולוגיות
• הפרעת המרה מאבדת כפי הנראה את תפקידה ההגנתי אם אפשר להוכיח בנקל שאין לה בסיס רפואי. 
• כאשר אכן מתרחשת הפרעת המרה, קרוב לוודאי שהיא תופיע אצל אנשים שאינם מתוחכמים מן הבחינה הרפואית

---

מגדר
פי שניים או פי שלושה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים

---

גיל
יכולה להתפתח בכל גיל, אך לרוב מופיעה בין שנות ההתבגרות המוקדמות לבין הבגרות המוקדמת

---

מהלך
בדרך כלל מתחילה בקצב מהיר אחרי הופעה של גורם עקה משמעותי ולרוב נעלמת בתוך שבועיים אם גורם העקה מוסר, אם כי פעמים רבות היא חוזרת

---

קו-מורבידיות
מופיעה לעיתים מזומנות בצד הפרעות אחרות, בייחוד הפרעת דיכאון קשה, הפרעות חרדה וצורות אחרות של תסמינים סומטיים או מצבי ניתוק.

האדם ממציא במכוון ומודע תסמינים פסיכולוגיים ו/או גופניים בכדי להשיג מטרה - להיות חולה כדי לקבל תשומת לב ודאגה של קרוביו ושל הצוות הרפואי.
האדם יודע שאינו חולה.

לדוגמא

• להזריק לעצמו אינסולין כשהוא לא באמת חולה סכרת
• לזייף בדיקות מעבדה
• לזהם אינפוזיה ששמים לו

שכיחות
בין 0.5-0.8% מהמטופלים בסביבת בתי חולים כלליים

---

מגדר
יותר נשים מגברים

המניע להתחזות לחולה שונה:

• התחלות - רצון לקבל תגמולים מוחשיים
• הפרעה בדויה - רצון לקבלת תשומת לב

כמות המלל בדיווח אודות הבעיה הגופנית:

• בהפרעת תסמינים סומטיים והפרעות קשורות - האדם מדבר על בעיותיו ולעיתים אף בצורה מייגעת
• בהפרעה בדויה והתחלות - האדם מציג התנהגות הגנתית, חמקנית וחשדנית וממעיט בפירוט הדיווחים.

מנגנון הגנה נפשי שכוללת התנתקות של הנפש או חלקים ממנה כדי להפחית חוויה של אירועים מאיימים במיוחד.
זוהי תופעה קשבית ויש לה טווח, החל מחולמנות קלה ועד אובדן מלא של העצמי.

---

מתי ייחשב לא תקין?
הניתוקים הללו יהפכו להיות מתולוגיים כאשר הם גורמים:

•  לאובדן מידע נחוץ
• אי המשכיות של החוויה
• משבשים את תחושת העצמי.

---

מה המצב התקין?
במצב התקין של האני, יש לנו מצבים רבים ומגוון תחושות והמעבר בינהם הוא חוויה טובה של רצף, שילובים ושימוש ביחד.
האדם כשלם.

---

מה מטרת המנגנון?

1. הימנעות מחרדה ועקה
2. הסרת אחריות
3. לאפשר לנהל איום פסיכולוגי מחוץ למודעות
   

• השאלון למטרת אבחון מצבים דיסוציאטיביים
• האדם עונה על 28 שאלות - מדרג עד כמה נכון לגביו בין 0-100%
• לא מסתכלים על התשובות נקודתית, אלא על השאלון בכלליות ביחס לכל השאלות.
• ככל שהאדם נוטה יותר לדיסוציאציות, הוא ידווח יותר על המצבים המתוארים

---

לדוגמא:

מצב של אובדן זיכרון חלקי או מלא

שיכחון למוקדם
אי יכולת לזכור באופן חלקי או מלא מידע או חוויות שנרכשו בעבר
נפוץ יותר בשיכחון ניתוקי

---

שיכחון למאוחר
אי יכולת לזכור באופן חלקי או מלא מידע או חוויות חדשות
פחות נפוץ בשיכחון ניתוקי

זהות מתארחת

• הזהות שמופיע בתדירות הגבוהה ביותר ונושאת שמו המקורי של האדם
• אינה הזהות המקורית.
• יכולה להיות הזהות המותאמת ביותר אך יכולה גם לא להיות כזאת

---

זהות מקורית
הזהות האמיתית של אם מלידתו

השערה בלבד, מניחים שמקורה בילדות עם טראומות חוזרות ונשנות המאופיינות עם חוסר אונים ולא ניתן לברוח מזה.

למשל 

• ילד שנפגע מינית במשפחה, מנסה לדבר על זה ולספר נניח להורה השני אז לא מאמינים לו או לא רוצים לשמוע או מפחד מהתגובה. זה קורה, זה ימשיך ואין לאן לברוח.
• אותו ילד עשוי להתחיל לפתח ניתוקים קטנים, חלק קטן מהעצמי שמתנתק, חלק אחד חווה וחלק השני לא.
• המחשבה היא שהחלק שנשאר מתחיל לקבל חיים משל עצמו, מרגיש ומפתח זיכרונות משל עצמו.
• ככל שקורה יותר, ההפרדה מתחזקת, כך נוצרים חלקים של העצמי.
• אף אחד מהם לא אישיות מלאה - לא מדובר על יותר מאישיות אחת, אלא בחלקי אישיות רבים ודלים שאף אחד מהם לא מספיק להיות אישיות שלמה.

• מתפתחת כאשר אדם שהוא נוח להשאה לומד לאמץ ולגלם את התפקידים של כמה זהויות 
• בעיקר משום שמטפלים הציעו זהויות אלה בשוגג ונתנו להן לגיטימציה וחיזוק
• זהויות אחרות אלה מותאמות למטרותיו האישיות של האדם.
• אינה רואה בכך התנהגות שהאדם מבצע במכוון או במודע, אלא ספונטני עם מודעות נמוכה או ללא מודעות כלל.
• קיים חשד שמטפלים נלהבים מדי הנמשכים לתופעה הקלינית של הפרעת זהות מנותקת ועושים שימוש לא נבון בטכניקות כגון היפנוזה, אחראים במידה רבה בעצמם
  להיווצרות של ההפרעה אצל אנשים נוחים להשאה בעלי נטייה לפנטזיות

---

 ספאנוס ועמיתיו

• הראו שניתן בעזרת היפנוזה לגרום לסטודנטים רגילים מכל בחינה אחרת להציג תופעות הנראות בהפרעת זהות מנותקת.
• למשל אימוץ זות שנייה בעלת שם ופרופיל אחר בסולם אישיות.
• המחישו שאנשים יכולים לגלם תפקיד של זהות נוספת כאשר כוחות מסוימים מועדדים זאת.
• בנוסף עלולים להשפיעכוחות מצביים מחוץ למרפאה הכוללים זכרונות של התנהגות האדם בעבר, צפייה בהתנהגות אחרים והצגת ההפרעה באמצעי תקשורת.