פרק 1 - פסיכופתולוגיה: סקירה כללית וגישות מחקר

תורת הסבל הנפשי, תחום מחקר וטיפול

תיאור האדם על ידי התנהגויות, מצבים ותנאים שיש בו יוצא מן הכלל

תסמינים ומאפיינים הקשורים להפרעה

גורמים המעורבים בהתפתחות ההפרעה

ספר המשתמש לאבחון הפרעות נפשיות, על בסיס תסמינים ומשך הופעתם.
לפיכך מגדיר את התנאים לאבחנת ההפרעה.
אינו מציג אטיולוגיות.
מחולק למשפחות הכוללות תתי הפרעות.
אינו נשען על גישות תאורתיות אלא על סטטיסטיקה ומחקרים

אבחנה אחרת שדומה מאוד לאבחנה מסוימת ויש צורך להשוות סימפטומים שלהם
נקרא גם DD

עפ"י הDSM5, תסמונת שמופיעה באדם וקשורה להפרעה קלינית משמעותית בהתנהגות, ויסות רגשי או קוגנטיבי.
קשורה בדר"כ למצוקה משמעותית או מוגבלות קיצונית בתחומי תפקוד מרכזיים.
מתבטאת בתפקוד לקוי בתהליכים ביולוגים, פסיכולוגים או התפתחותיים הנחוצים לתפקוד נפשי.

דיאגנוזה
אבחנה, תיוג

---

פרוגנוזה
סיכויי החלמה

---

אטיולוגיה
גורמי מחלה

---

אפידמיולוגיה
תפוצת המחלה

---

אבחנה מבדלת
אבחון מחלה נוספת על פני זו שהוצעה

---

תחלואה נלוות/כפולה
נקראת תחלואה קומרבידית, שתי הפרעות או יותר המופיעות בשילוב

---

תסמונת
סנדרום, שם המחלה

---

תסמין
סימן, סימפטום, אחד ממאפייני המחלה

---

פרה-דיספוזיציה
דיאתזה, סיבה מוקדמת

---

מצבור משפחתי
כאשר מספר בני משפחה סובלים מאותה בעיה או בעיות דומות

מצוקה סובייקטיבית

• סבל מכאב פסיכולוגי או כאב מסוג אחר.
• לא בכל ההפרעות החולה יראה מצוקה זו, למשל במאניה מטופלים אינם אוהבים ליטול תרופות כיוון שאינם רוצים לאבד את העליצות המאנית שלהם.
• אומנם מצוקה סובייקטיבית היא במקרים רבים מרכיב בפסיכופתולוגיה, אך היא איננה תנאי מספיק ולעיתים אפילו לא קריטריון הכרחי

---

אי הסתגלות

• התנהגות לא הסתגלותית היא לעיתים קרובות סמן לפסיכופתולוגיה.
• מפריעה לרווחה האישית וליכולת ליהנות מעבודתנו וממערכות היחסים שלנו.
• לא כל ההפרעות כרוכות בהתנהגות לא הסתגלותית.

לדוגמא:

• אישה עם אנורקסיה עשויה לצמצם את כמות המזון שהיא צורכת ולהגיע למצב שבו היא נעשית רזה כל כך עד שחייבים לאשפזה. 
• אדם הסובל מדיכאון עשוי להתרחק מחברים ומבני משפחה, וייתכן כי לא יוכל לעבוד במשך שבועות או חודשים. 

---

סטייה סטטיסטית

• הקביעה שהתנהגות שהיא נדירה מבחינה סטטיסטית 
• דבר שהוא שכיח מבחינה סטטיסטית אינו נחשב בהכרח נורמלי. 
• מבוצע שיפוט ערכי - מצב נדיר מבחינה סטטיסטית ובלתי רצוי, סביר שייתפס כחריג יותר מאשר מצב נדיר סטטיסטית ורצוי מאוד או משהו שאינו רצוי אך שכיח

---

הפרת אמות מידה חברתיות

• לכל התרבויות יש כללים - מקצתם רשמים בחוק, אחרים יוצרים את הנורמות ואת אמות המידה המוסריות שלאורן מלמדים אותנו להתנהג. 
• התנהגותם של אלה שאינם מצייתים לכללים המוסריים הקונבנציונליים והחברתיים של קבוצתם התרבותית, עשויה להיתפס כחריגה.
• הרבה מותנה במידה של הפרת הכלל ובשכיחות שבה אנשים אחרים מפרים אותו.
• אי־ציות זה לכללים רווח כל כך עד שאנו נוטים לעיתים רבות לא לתפוס אותו כחריג.

---

אי־נוחות חברתית

•  כאשר אדם מפר חוק חברתי בלתי מפורש או שאינו כתוב, הסובבים אותו עשויים לחוש אי־נוחות או אי־שקט.

לדוגמא:
שאתם יושבים באוטובוס כמעט ריק מנוסעים. סביבכם שורות של מושבים פנויים. מישהו נכנס ויושב דווקא במושב שלצידכם. 

---

התנהגות אירציונלית ובלתי צפויה

• מידה מסוימת של התנהגות לא קונבנציונלית עשויה להוסיף קצת פלפל לחיים, אך יש רגע שבו התנהגות נתונה שאינה מקובלת תיחשב כנראה לחריגה. 
•  הגורם החשוב ביותר הוא אולי ההערכה שלנו אם האדם יכול לשלוט בהתנהגותו.

---

מסוכנות

• סביר להניח שמישהו המהווה סכנה לעצמו או לזולתו הוא בוודאי חריג מבחינה פסיכולוגית. 
• מטפלים נדרשים לאשפז אנשים בעלי כוונות אובדניות או להתקשר למשטרה וגם במקרה שמטופל שלהם מאיים מפורשות לפגוע באדם אחר.
• קיימים מקרים אחרים בחיים בהם אדם מהווה סכנה אך זהו אינו סמן לפסיכופתלוגיה, שכן תלוי סיטואציה.

כיוון שלא ניתן לקבוע באופן מדעי את האבחנה, חשוב לשים לב ליחסיות ובעיתיות בסמנים

שיום
לצורך תקשורת בין אנשי מקצוע

---

הבניית מידע באופן יעיל
מסגרת המארגנת את המידע בצורה שיטתית

---

צורכי מחקר

1. אטיולוגיה
2. טיפול
3. אפידימיולוגיה

---

קביעת תחום מקצוע
קביעת טווח הבעיות השייכות לבריאות הנפש

---

היבט כלכלי
לצורכי פיצויים מחברות ביטוח

ניתן לראות שוני בהפרעות וביטויים בתרבויות שונות
למשל ביפן קיימת פוביה להביך או לפגוע באדם אחר, מה שלא קיים בתרבויות אחרות

אנו עלולים לפתח טעויות במסקנותינו, כיוון שלעיתים קרובות אנו מתייחסים רק לנתונים שמאשים את נקודת המבט שלנו על הברים.
המחקר מונע מאיתנו לסטות בשל טעויות טבעיות בחשיבה.

לדוגמא
נניח שמטפל א מאמין שחרדה מסוימת נגרמת בשל טראומה בילדות.
לשאלה מדוע הוא מחזיק בהשקפה זו עשוי מטפל א להשיב שהוא מצא הרבה מאוד מקרים של מטופלים עם אותה חרדה שהייתה להם גם טראומה בילדותם.
אז בא מטפל ב. הוא מחליט לעשות עבודת מחקר.
הוא בודק קבוצה גדולה של מטופלים עם החרדה המסוימת.
בוחן כל מטופל ומטופל ובודק אם הייתה לו טראומה בילדותו או לא ומגלה שיש שחוו טראומה ויש שלא.

מחקר בפסיכופתולוגיה יכול להיערך במגוון מקומות ומסגרות - במרפאות, בבתי חולים, בבתי ספר, בבתי כלא ואפילו בהקשרים לא מובְנים, כגון תצפיות בסביבה הטבעית של חסרי בית ברחוב.

המתדולוגיה, כלומר התהליכים וההליכים המדעיים שבהם אנחנו משתמשים לעריכת מחקרים, מתפתחת כל הזמן.
ככל שטכניקות חדשות נעשות זמינות יותר כך גם המתודולוגיה

מחקרים משתמשים אותנו ללמוד את מאפייני ההפרעות ואת טבען: תסמינים, תפוצה, חריפה או כרונית, קשיים המלווים אותה, האטיולוגיה, הטיפול המיטב

תיאור מפורט של מטופלים.

יתרונות:
יעילה להמחשת חומר קליני, לתמיכה בתאוריות, אספקת ראיות שליליות שיכולות לאתגר השערה או רעיון נפוץ, לראיונות חדשים ותמריצי מחקר ועוד.

חסרונות:

• המידע נתון להטייה כיוון שמתאר המקרה בוחר איזה מידע לכלול ואיזה להשמיט.
• בעייתיות נוספת שהמידע המתואר רלוונטי רק לאדם היחיד שמתואר, כלומר יכולת הכללה נמוכה, לא ניתן להשתמש להסקת מסקנות על מקרים אחרים.

איסוף מידע על ידי מילוי שאלונים מסוגים שונים או ראיונות ותיעוד התשובות.

חסרונות:
אנשים לא מדווחים בצורה מדויקת או כנה על עצמם, והמידע עלול להטעות ולא להיות מדויק.

איסוף מידע ללא שאלות ישירות, רק על ידי תצפית עליהם, בסיטואציה אותה נרצה לחקור.
שיטות לאיסוף המידע:

1. תצפית ישירה על התנהגות
2. לקיחת דגימות למעבדה
3. מעקב נתונים פיזיים כמו דופק
4. הדמיית תהודה מגנטי fMRI
5. גרייה מגנטית חוצת גולגולת TMS

עלינו לחקור קבוצה גדולה יותר של בני אדם עם אותה בעיה כדי לגלות איזו מהתצפיות או מההשערות שלנו אמינה מבחינה מדעית.

---

כמה אנשים נחקור?
ככל שנחקור אנשים רבים יותר, הביטחון שלנו בממצאים יגדל.

---

את מי לחקור?
אנו מעוניינים לחקור קבוצות אנשים בעלי התנהגויות חריגות דומות.

---

מאיפה מתחילים?

• נקבע אמות מידה בדומה לאלה שב־ DSM הנוכחי לשם זיהוי אנשים הלוקים בהפרעה קלינית זו.
• נמצא אנשים המתאימים לאמות המידה שלנו.

---

המגבלה
במצב אידיאלי - היינו חוקרים את כל בני האדם בעולם העונים על הקריטריונים שלנו, אלה האנשים המהווים את אוכלוסיית היעד שלנו.
זה בלתי אפשרי ולכן במקום זאת היינו מנסים לקבל מדגם מייצג של אנשים מתוך אוכלוסייה זו.
הפתרון – דגימה/מיקור המונים

---

דגימה

• תיאור - מנסים לבחור קבוצת אנשים שמייצגים את הקבוצה הגדולה יותר של בני אדם עם הפרעה זו.
• מקריות - על המדגם להיות מקרי ככל הניתן על מנת לשקף בצורה הטובה ביותר את האוכלוסייה עבורה נרצה להסיק את מסקנותינו.
• חיסרון - במציאות מצד זה לא תמיד מתאפשר באופן האידיאלי, לכן חוקרים מדגמי נוחות, הנחקרים הנגישים והזמינים ביותר. למשל סטודנטים.

---

מיקור המונים

• תיאור - תשלום למשתתפים עבור מענה על סקרים.
• חיסרון - המשתתפים אינם מייצגים בצורה מושלמת את האוכלוסייה, שכן המשתתפים ברובם מי שטבעי יותר עם אמצעים דיגיטליים, כלומר עבור מי שפחות נגיש לו - מבוגרים לדוגמא, סביר להניח שלא ישתתפו במחקר.

המידה שבה אנו יכולים להכליל את ממצאינו מעבר לקבוצת המחקר

מידת האמון שאנו יכולים לתת בתוצאות של מחקר נתון מסוים מבחינה מתודולוגית וחסרת הסברים חלופיים והטיות.

קבוצת אנשים שאינם מציגים את ההפרעה הנחקרת אך שניתנים להשוואה מכל בחינה חשובה אחרת

קבוצת אנשים שכן מציגים את ההפרעה הנחקרת

מתן הסבר אפשרי כלשהו לתופעה בטבע או בחברה שטרם ניתן לה אישוש מספק.
העלאת השערה היא הצעד הראשון בכל חקר מדעי

חקר העולם כפי שהוא במציאות, ללא מניפולציה של המשתנים.
בחירת קבוצת משתתפים למחקר בעלי מאפיין משותף אותו חוקרים, והשוואתה לקבוצה אחרת ללא משתנה זה במדדים שונים.

משתמש בעיקר לחקר הבדלים בין אנשים הלוקים בהפרעה מסוימת לאלו שאינם.
מערכי מחקר אלה מאפשרים לזהות גורמים שנראה כי הם קשורים לדיכאון, אלכוהוליזם, הפרעת אכילה או מצבים משתנים של מצוקה פסיכולוגית

במחקר מתאמי מתייחסים למשתנים הכמותיים וניתן ליצור קשרים בין תופעות נצפות.

עוצמת הקשר - מקדם המתאם
נקבעת על ידי מקדם המתאם אשר נע בין 0 ל-1 ומסומן באות r
ככל שהערך קרוב יותר ל-1, כך הוא חזק יותר. ולהפך.
מתאם יכול להיות חלש או חזק, בהתאם למידת השפעתם של הגורם על התופעה.

כיוון הקשר

• מתאם חיובי - המשתנים הנמדדים קשורים זה בזה ומשתנים יחד באופן מקביל ובאותו גיוון
• מתאם שלילי - המשתנים הנמדדים קשורים זה בזה, אך השינוי הוא הפוך, לכיוון הנגדי
• היעד מתאם

גרפים לדוגמא

מובהקות סטטיסטית
מסומנת באות p, ומייצגת את הסתברות לקבל את המתאם שקיבלנו במדגם או מתאם קיצוני ממנו.

---

תוצאה מובהקת
הסתברות נמוכה מ-0.05 קטנה דייה כדי להסיק שהמתאם שהתקבלבמדגם ברמת מובהקות זו, ראוי להתייחסות

---

ממה מושפעת המובהקות ?
ההסתברות לקבל את המתאם שקיבלנו במדגם או מתאם קיצוני ממנו מושפעת לא רק מגודלו של המתאם במדגם בין שני המשתנים אלא גם מגודל המדגם.
מתאם של 0.3 עשוי להיות לא מובהק אם המדגם ימנה 20 אנשים אבל יהיה אולי מובהק אם המדגם ימנה 50 אנשים. מתאמים המבוססים על מדגמים גדולים מאוד עשויים להיות קטנים מאוד ובכל זאת להגיע למובהקות סטטיסטית.
עם זאת, מתאמים שנמצאים במדגמים קטנים חייבים להיות גבוהים מאוד כדי להגיע למובהקות סטטיסטית

גישה סטטיסטית שמחשבת את גודלי האפקט של כל המחקרים ואז מצרפת אותם בדרך סטטיסטית מסוימת.
בתוך ניתוח־על אפשר לראות כל מחקר בנפרד כשקול למשתתף אחד במערך מחקר רגיל.
כיוון שבניתוח־על משתמשים בגודלי אפקט,הוא מאפשר לסכם ממצאי מחקרים בדרך טובה יותר מסקירת ספרות

מתאם אין פירושו סיבתיות, מחקרים רבים בפסיכופתולוגיה מגלים כי שני דברים מתרחשים יחד דרך קבע,  אין בכך כדי לאשש את הטענה שגורם אחד הוא הסיבה לקיומו של אחר.

האפשרות שהמתאם מושפע מגורם שלישי ולכן לא ניתן להסיק סיבתיות בין שתי ההפרעות.

מתי נשתמש?
כשנרצה ללמוד על מצבם של מטופלינו לפני שפיתחו הפרעה ספציפית

---

איך מבוצע?

• התבוננות מן ההווה אחורה בזמן
• איסוף מידע על אופן התנהגותם של המטופלים בגיל צעיר 
• לזהות גורמים שעשויים להיות קשורים לשיבוש שחל מאוחר יותר.

---

מגבלות המחקר

מקורות מידע מוגבלים

• המקורות לחומרים עשויים להיות מוגבלים להיזכרות של המטופל/בני משפחתו/חומר כתוב מיומנים וכד'
• הזיכרונות עלולים להיות משובשים ובררניים
• אדם הלוקה בהפרעת נפש כעת עשוי לספק מידע שאינו מדויק או האובייקטיבי 

נבואה המגשימה את עצמה

• מעודדת חוקרים לגלות את מה שהם כבר משערים שיגלו בנוגע לגורמי רקע הקשורים באופן תיאורטי להפרעה. 
• הליך מוטה במודע או שלא במודע.

לדוגמה

• דיווחים על קשר בין התעללות מינית בגיל צעיר לבין צורות שונות של פסיכופתולוגיה החלו להופיע בשנות השמונים של המאה הקודמת. 
• אחרי פרסום הדיווחים התחילו מטפלים רבים להעלות בפני מטופליהם שסבלו מהפרעות כאלה השערה שייתכן כי גם הם עברו התעללות מינית בעבר. 
• מטפלים נלהבים במיוחד ראו בעובדה שלמטופלים רבים לא היה שום זיכרון של התעללות, עדות לכך שהזיכרונות המכאיבים פשוט "הודחקו". 
• במקרים אחרים, די היה בבעיות שכיחות של מטופלים כמו קשיי שינה או היתפסות קלה לבהלה כדי להיחשב ראיה לכך שהמטופל סבל בעבר מהתעללות. 
• במרוצת הזמן מטופלים רבים השתכנעו, לא פחות מהמטפלים שלהם, שכנראה הם עברו התעללות ובזה טמון ההסבר לקשייהם בהווה. 
• רבים מהמטופלים כלל לא סבלו מהתעללות מינית בעברם.

להביט קדימה בזמן ראיון, לזהות בני אדם בעלי סיכוי גבוה מן הממוצע ללקות בהפרעה פסיכולוגית ולמקד בהם את המחקר בטרם הופיעה הפרעה כלשהי
שיטה המאפשרת ביסוס טוב יותר, והתקרבות להוכחת קשר סיבתי.

מחקר הבוחן אותם משתתפים לאורך זמן ועוקב אחר הגורמים
מנסה לזהות מה הגורם שקיים לפני הופעת ההופעה הגלויה של ההפרעה.

פיקוח קפדני על כלל הגורמים פרט לגורם שעשויי להשפיע על המשתנה או על התוצאה.
החוקרים מבצעים מניפולציה על המשתנה או מפעילים אותה, על המשתנה הבלתי תלוי
במידה והמניפולציה גרמה לשינוי במשתנה התלוי, כלומר התוצאה, אזי ניתן להסיק סיבתיות בין המשתנים.

---

תרשים מערך מחקר ניסויי

משמש ללימוד אילו טיפולים משיגים תוצאות רצויות להפרעות נפשיות.

השיטה הניסויית מאוד מתאימה לתחום חקר זה:
קבוצת מטופלים ייעודית מקבלת את הטיפול הנבדק ואילו קבוצה דומה של מטופלים אינה מקבלת את הטיפול המסוים הזה.
אם קבוצת הטיפול מראה שיפור רב יותר משמעותית מהקבוצה שלא קיבלה את הטיפול, אנו בטוחים ביעילות הטיפול

שלכל אחד מן המשתתפים במחקר יש סיכוי שווה להיכלל בכל אחד מתנאי הניסוי

שאותם משתתפים נבדקים לאורך זמן, משוות התנהגות או ביצוע בנקודת זמן אחת לזמן אחר, אחרי התערבות או טיפול.

כאשר גם המשתתפים וגם הנסיינים, לא יודעים האם המשתתף מקבל טיפול או לא.

מאפשרים לחוקרים לשלול את האפשרות שעצם העובדה שאדם מאמין כי הוא מקבל טיפול יעיל מפיק השפעה תרפויטית

אחד המערכים הניסויים הבסיסיים ביותר במסגרת מערכי ניסוי של מקרה בודד, האותיות מתייחסות לשלבים השונים של ההתערבות.

4 השלבים:

1. ה־ A הראשון - אוספים נתונים על המשתתף או מקבלים אותם ממנו. 
2. בשלב ה־ B הראשון - מפעילים את הטיפול. ייתכן שיחול שינוי כלשהו בהתנהגותו של המשתתף. אולם, גם אם חל שינוי, אין הצדקה לקבוע שהשינוי חל בשל הטיפול שהפעלנו. ייתכן שגורמים אחרים פעלו בו־בזמן שנערכה ההתערבות כך שכל קשר בין הטיפול לבין השינוי בהתנהגות יכול להיות מלאכותי.
3. ה-A השני - אנו מפסיקים את הטיפול ורואים מה קורה.
4. ה-B השני - כדי לקבוע שאפשר להשיג פעם נוספת את ההתנהגות שנצפתה בשלב B, אנו חוזרים ומפעילים את הטיפול ורואים אם השינויים בהתנהגות שנצפו בשלב B הראשון חוזרים ומופיעים

הפעלת שיקולים אתיים חיונית גם במחקר המערב בעלי חיים
ביכולתנו לערוך מחקרים שאי-אפשר לבצע עם בני אדם כמו חשיפה לתנאי סביבה מבוקרים או מסירה אותם לאם אחרת שתגדל אותם

לפי מחקרי אנלוגיה, בהם איננו חוקרים את האובייקט האמיתי אלא חלופה דומה לו. מחקרי אנלוגיה יכולים גם לערב בני אדם.
אחת ההנחות המרכזיות היא שאפשר להכליל ממצאים ממחקר בבעלי חיים על בני אדם.

משתנה המשפיע על הקשר בין שני משתנים אחרים

לדוגמה
דיכאון שכיח אחרי אבל.
אולם גברים שאיבדו בת או בן זוג נוטים יותר לדיכאון מאשר נשים שאיבדו בן או בת זוג. במקרה זה, מגדר הוא משתנה מתווך מרכזי ביחסי אבל-דיכאון