פרק 7 - הפרעות מצב רוח והתאבדות

דבר מאוד חי, משתנה ונחוץ לרגשות בני האדם.
מסוגלות לרגשות ממלאת אותם, יתר וחסך הם לא בריאים.

---

מצב רוח תקין:

• בעל תנודות קלות
• אינו מגביל תפקוד
• מגוון וטווח רחב של מצבי רוח
• הרגש מושפע מסיטואציות מציאותיות ומגיב בהתאם 

שיבושים במצב הרוח, שעוצמתם והתמדם מביאים לפגיעה משמעותית בתפקוד ובהסתגלות של האדם.

---

מצבי הרוח העיקריים בהפרעות מצב רוח

• דיכאון - הכולל בדרך כלל תחושה יוצאת דופן של עצב וייאוש
• מאניה - מאופיינת בדרך כלל בתחושות עזות ולא מציאותיות של התרגשות ואופוריה.

---

מתי וכמה יחוו שיבושים? 

• חלק מהלוקים בהפרעות מצב רוח חווים רק פרקי זמן קצובים או אפיזודות של מצבי רוח דיכאוניים.
• אנשים אחרים חווים את שני המצבים: מאניה בנקודות זמן מסוימות ודיכאון בנקודות זמן אחרות.
• בין שני סוגי המצבים יכולים להתקיים מצבי רוח נורמליים.
• אפיזודה מעורבת - תסמינים של מאניה ושל דיכאון בעת ובעונה אחת, שינויים מהירים במצבי הרוח, כגון עצב, אופוריה ואי־שקט, כולם במסגרת אפיזודה אחת של חולי

חד קוטביות
כאשר האדם חווה רק דיכאון על צורותיו
לא ידוע על הפרעת מאניה חד קוטבית, נדיר מאוד

---

דו קוטביות
תנועה בין שני מצבים רגשיים קיצוניים עיקריים של מצב רוח - דיכאון ומאניה לסירוגין
נקראת גם בשמות:

• בי פולרית
• ציקלותמיה

לדוגמא
בין דיכאון -

• אובדן הנאה ועניין בפעילויות
• שינויים בשינה ותיאבון
• חשיבה ודיבור מואטים

לבין מאניה ( היפו מאניה או חמורה ) -

• שיבוש במצב רוח למצב קיצוני מאוד מרומם
• התפרצויות רגזנות וסף עצבים נמוך
• הערכת יתר של יכולות
• הערכה עצמית מאוד גבוהה קיצונית
• חשיבה ודיבור מואצים
• היפו מאניה היא אותו הדבר כמעט רק מרוככת

מהי פסיכוזה?
מצב בו קיימת הפרעה ומתמשכת בתפיסת המציאות

---

סימפטומים

1. הרהורי שווה - דלוזיות - מחשבות/אמונות שגויות שלא ניתן לערער עליהן כשמציגים ראיות סותרות או נימוקים הגיוניים
2. הזיות - הלוצינציות - תפיסה חושית שגויה, כגון שמיעת קולות שאינם נאמרים במציאות או ראיית מראות שאינם קיימים ועוד.

---

הקשר בין פסיכוזה להפרעת מצב רוח
כאשר הפרעת מצב הרוח חמודה דיה, עלולות להתפתח הפרעות בבוחן המציאות, מתחילים סימנים פסיכוטיים
כלומר, אם לאדם יש הפרעת מצב רוח בינונית, וקיימים בנוסף לכך סימנים פסיכוטיים, צריך לבחון הפרעות אפשריות נוספות הגורמות לכך.

בדיכאון בדר"כ התכנים תואמים למצב הרוח השלילי

קו-מורבידיות
מעט יותר ממחצית המטופלים שמקבלים אבחנה של הפרעת מצב רוח מקבלים גם אבחנה של הפרעת חרדה בזמן מסוים בחייהם ולהפך

---

דומה

• גורם גנטי - תכונת האישיות של נוירוטיוּת, גורם סיכון מרכזי
• רגשיות שלילית גבוהה

---

שונה

• רגשיות חיובית נמוכה בדיכאון ועוררות יתר בפאניקה
• לכל הפרעות החרדה האחרות יש גם מרכיב נפרד וייחודי יחסית משלהן

תחושה של עצב עמוק, ייאוש, פסימיות, איבוד עניין, חוסר ערך או ריקנות עמוקה.
קיימת גם הפרעה בריכוז, תיאבון ושינה.

ממצה את עצמו לרוב אחרי 6-9 חודשים.
מתחיל להתאוורר ולהשתפר.

• נהוג להבחין בדיכאון קשה האם זו אפיזודה ראשונה או אפיזודה חוזרת.
• אפיזודות של דיכאון נמשכות לרוב שישה עד תשעה חודשים אם אינן מטופלות.
• אצל כ־ 10% עד 12% מהאנשים עם הפרעת דיכאון קשה, התסמינים אינם נסוגים במשך יותר משנתיים, ובמקרים אלה האבחנה היא הפרעת דיכאון מתמשכת.
• דיכאון קשה כרוני נקשר לבעיות משפחתיות רציניות בילדות ולאישיות חרדתית בילדות.
• רוב אפיזודות הדיכאון מגיעות להפוגה, מצב שבו רוב התסמינים נעלמים למשך חודשיים לפחות.
• אפיזודות דיכאוניות לעיתים קרובות חוזרות ומופיעות בנקודה כלשהי בעתיד.

---

נסיגה

• שובם של התסמינים תוך פרק זמן קצר למדי.
• משקף את העובדה שהאפיזודה הבסיסית של הדיכאון עדיין לא הסתיימה.

לדוגמה נסיגה עשויה להתרחש כאשר מפסיקים את הטיפול התרופתי בטרם עת, אחרי שהתסמינים נעלמו אבל לפני שהאפיזודה הבסיסית חלפה לחלוטין

---

הישנות

• תחילתה של אפיזודה דיכאונית חדשה
• מתרחשת ב-40-50% מהאנשים החווים אפיזודה דיכאונית

גורמי סיכון

• ההסתברות להישנות עולה ככל שמספר האפיזודות הקודמות עולה
• אם האדם לוקה בהפרעות נלוות
• אנשים שחווים אפיזודות אחדות של דיכאון לעיתים קרובות אינם משוחררים לגמרי מתסמינים בתקופות שבין האפיזודות, אלא הם סובלים מתסמיני דיכאון כלשהם במחצית עד שני שלישים מן הזמן בתקופת ההפוגה.
• אנשים שנותרו עם שאריות של תסמינים או עם שיבושים פסיכו־חברתייים משמעותיים אחרי אפיזודה ראשונה של דיכאון, נתונים בסיכון גבוה יותר להישנות ההפרעה מאלה שהתסמינים שלהם נסוגו לגמרי

• דיסתמיה
• הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא
• דיכאון מג'ורי
• דיכאון כפול
• הפרעת דיכאון מתמשכת
• הפרעה דיספורית קדם-ויסתית

---

דיכאון לאחר לידה
מצב דיכאוני שמתפתח בזמן סביר מסוים אחרי לידה של תינוק. לא בהכרח דיכאון.
רוב הנשים חוות רגשות חזקים בימים ובשבועות אחרי לידה.
צפוי וככל שחווים יותר לידות מכירים יותר.
במיוחד בימים הראשונים.
יש תנודות חזקות מ אוד ברגש חיובי או שלילי.
תגובה שגרתית שאינה מעידה על בעיה נפשית.
בדר"כ קשור לניסיון של הגוף לאזן את עצמו אחרי תנודות חזקות של הורמונים בתוך תשישות רבה וחוסר שינה שטיפול בתינוק מביא איתו.
נאבחן דיכאון אם מצב הרוח הוא עמיד, אינו קצר וחולף, מתחיל להפריע לתפקוד התקין בחיים, ובמיוחד אם פוגע בקשרים חברתיים.

---

תת־קטגוריות של אפיזודות דיכאון קשה

גנטיקה
דיכאון עובר בתורשה, במשפחות שלמות, לרוב למאובחן יש קרוב לוקה בדיכאון.
טרם ידוע איזה גנים משפיעים.
מניחים שמדובר בגנים האחראים על יצירה ומיחזור של סרוטונין

---

השערת המונואמינים
דיכאון נובע מהידלדלות יחסית של נוירוטרנסמיטרים ממשפחת המונואמינים: נורופינפרין וסרוטונין.
יתכן שיש חוסר עקב חסך ביצור או פירוק מוקדם.
לכן גם תרופות נוגדות דיכאון מכוונות לחומרים אלו.
טרם ידוע האם מדובר על השפעה ישירה או עקיפה.

---

שיבושים במערכת ההורמונלית ובמערכת החיסון

ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה HPA axis
אופן פעילות הציר     

• תגובת העקה קשורה בפעילות מוגברת של הציר - תפיסה של עקה או איום יכולה להביא לפעילות של נוראפינפרין בהיפותלמוס ולגרום להפרשת ההורמון המפריש קורטיקוטרופין מן ההיפותלמוס
• הורמונים: נשלט בחלקו על ידי נורפינפארין וסרוטונין
• מטרה:
  • מפעיל את הפרשתו של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי ACTH מבלוטת יותרת המוח.
  • ההורמון ממשיך ונע לרוב דרך מחזור הדם אל קליפות בלוטות יותרת הכליה שבהן מופרש קורטיזול.

קורטיזול

• מקור: מופרש מן החלק החיצוני ביותר של בלוטת יותרת הכליה
• וויסות: מווסת על ידי לולאת משוב מסובכת.
• השפעות:
  • בטווח הקצר - פעילות גבוהה של קורטיזול היא פעילות הסתגלותית,  מסייעת להישרדות במצבים מסכני חיים או בנסיבות עקה קיצונית בחיים.
  • רמות גבוהות ומתמשכות של קורטיזול מזיקות לאורגניזם לרבות זירוז של יתר לחץ דם, מחלות לב והשמנת יתר
• סטטיסטיקה בדיכאון: רמות הקורטיזול בפלזמת הדם אצל אנשים עם דיכאון שאינם מאושפזים, גבוהות ב־ 20% עד 40% ואצל מטופלים מאושפזים עם דיכאון קשה ב־ 60% עד 80%
• הסבר: רמות גבוהות ממושכות של קורטיזול - יכולות להיות תוצאה של פעילות מוגברת של ההורמון המפריש קורטיקוטרופין, של הפרשה מוגברת של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי או של כשל במנגנוני המשוב.

כשל מוחלט של dexamethasone

• אצל כ־ 45% מהמטופלים עם דיכאון קשה
• מדכא חזק של הקורטיזול בפלזמה בבני אדם בריאים, בדיכוי הקורטיזול או בשימור הדיכוי
• ציר ההיפותלמוס–יותרת המוח–יותרת הכליה אינו מתפקד כראוי

 השפעות אי תקינות הציר

• שיבושים בזיכרון: מטופלים עם דיכאון שיש להם רמות קורטיזול גבוהות יש גם נטייה לשיבושים בזיכרון ובעיות בחשיבה מופשטת ובפתרון בעיות מסובכות
• מוות נוירונים בהיפוקמפוס: עליות ממושכות של רמות הקורטיזול גורמות למות תאים בהיפוקמפוס, חלק מהמערכת הלימבית המעורב מאוד בתפקוד הזיכרון
• דיאתזה:
  • עקה בינקות ובשנות הילדות המוקדמות יכולה לקדם שינויים ארוכי טווח המגדילים את התגובתיות של ציר ההיפותלמוס–יותרת המוח–יותרת הכליה
  • מסייע לנו להבין מדוע ילדים הגדלים בסביבות עוינות מגיל צעיר נתונים בסיכון גבוה יותר לפתח דיכאון מאוחר יותר בחייהם, כאשר הם נחשפים לגורמי עקה רציניים

---

ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-בלוטת התריס

• אנשים עם פעילות נמוכה של בלוטת התריס hypothyroidism נעשים לעיתים קרובות מדוכאים
• כ־ 20% עד 30% מבעלי הדיכאון שבלוטת התריס שלהם מתפקדת כרגיל סובלים למרות זאת מחריגות בוויסות ציר זה.
• מטופלים שאינם מגיבים לטיפול המסורתי בתרופות נוגדות דיכאון מראים שיפור כאשר הם מקבלים הורמון משחרר תירוטרופין, שמוביל לעלייה ברמות הורמון בלוטת התריס

---

מערכת החיסון

• דיכאון מלווה גם בשיבושים בוויסות מערכת החיסון
•  דיכאון נקשר עם הפעלת מערכת התגובה הדלקתית כפי שמוכיח הגידול בייצור ציטוקינים פרו־דלקתיים כגון אינטרלויקין ואינטרפרון

---

מוחית

אזורים פרה-פרונטליים
נפח מוקטן של אזורים פרה-פרונטליים או פעילות נמוכה.
אזורים אלו אחראים על החלטות גבוהות בהתנהגות, בדיכאון יש החלטה כללית של האזור הפרה-פרונטלי, שכל החלטה והתנהגות היא לא כדאית והסיכויים להצליח בה נמוכים.
מתבטא בזה שהאדם חווה הפחתה של כל דחף לפעול עד כדי היעלמות המוטיבציה והאנרגיה.

היפוקמפוס
נפח מוקטן

אמיגדלה
פעילות מוגברת, מעלה את תשומת הלב לגירויים שלילים

אירועי חיים גורמי עקב ומצוקה בגיל צעיר
חיים קשים לוא דווקא מנבאים דיכאון, אך בהחלט יכולים להיות קשורים לכך במקרים רבים.
תלוי בסוג האירוע, אירועים התלויים יותר במאפייני הפרט והתנהגותו, וכאלו הנוגעים למערכות יחסים קרובות נוטים לעורר יותר דיכאון

---

מאפייני אישיות הפרט

• נוירוטיות - נוטה לחשוב על אירועים החיים שלו כקשים ושליליים, נוטה לפתח יותר דיכאון בתגובה לאירועים אלו
• מופנמות (בליווי נוירוטיות) 

---

הסברים פסיכודינמיים
פרויד תהה, מדוע אנשים בדיכאון, בשונה ממצבי אבל רגילים, מבטאים שנאה עצמית והלקאה עצמית באופן כה חופשי.
יחסים עם אחרים משמעותיים לעתים טעונים במגוון רגשות, כולל שליליים.
עם אובדן האחר, הרגשות הנותרים כלפיו מופנים אל העצמי.
ככל שהקשר היה קונפליקטואלי יותר, כך הקונפליקט המופנה אל העצמי עז יותר ועלול להתבטא כדיכאון והפניית כעס לעצמי.
כלומר חשוב לעבוד על היחסים עם האנשים החשובים לנו, שיהיו עד כמה שניתן חסרי קונפליקטים או לפתור אותם בזמן אמת.

---

תאוריות התנהגותיות
החיזור הוא כוח מניע המביא התנהגות לחזור על עצמה.
חיזוקים על היותנו אנרגטיים ונוכחים, מסייע לשמר את המצב הפנימי הנדרש כדי להתנהג כך.
דיכאון הוא מצב נרכש: מיעוט חיזוקים וריבוי תוצאות שליליות ← התנהגות מכונסת, הפחתת פעילות ⇆ חיזוק על התכנסות

---

הסברים נוספים:

• פגיעות אישיותית
• תאוריית סגנונות התגובה הרומינטיביים
• ההשפעות של יחסים בין אישיים
• גורמים חברתיים-תרבותיים

מה דגש התאוריה?
מחשבה ורגש קשורים זה בזה, כשהאחד מוביל לשני, אנחנו חיים פרשנות על המציאות, מה שמייצר לנו הרגשה.

לפיו מקור הדיכאון, הוא באמונות הדיספונקציונליות, המוכרות כסכמות דפרסוגניות מתפתחות בילדות ובגיל ההתבגרות בעקבות חוויות שליליות של הילד עם הוריו ועם אנשים משמעותיים אחרים בחייו, ומשמשות דיאתזה או פגיעוּת חבויה להתפתחות דיכאון.
אלה יכולות להיות רדומות במשך שנים בהיעדר גורמי עקה משמעותיים, אבל כאשר מופעלות על ידי גורמי
עקה בהווה או על ידי מצב רוח דיכאוני, הן יוצרות דפוס של מחשבות אוטומטיות שליליות –כוללות תחזיות בלתי נעימות ופסימיות על העצמי, העולם והעתיד שבק כינה המשולש הקוגניטיבי השלילי.
מחשבות אלה נוטות להשתמר בעזרת מגוון של הטיות או טעויות קוגניטיביות שליליות.

---

סוגי מחשבות

• על העצמי - "אני חלש"
• על העולם - "אחרים ישפטו אותי" / "אף אחד לא מעריך אותי"
• על  העתיד - "זה רק נהיה גרוע יותר" / "צעד קדימה שניים אחורה" / "זה לא ישתנה לעולם"
• דיכוטומית - "אם יש פירורים על הרצפה הבית מטונף"
• ברננית - "שכחתי את יום ההולדת שלה, אני כזה חבר גרוע היא בטוח שונאת אותי"
• שרירותית - "כולם יכולים לראות שאני לוזר" / "אנשים הם כפויי טובה"

---

טיפול
לדבר על הדברים, וככל שעובר הזמן המטופל מתחיל לשים לב יותר למחשבות האוטומטיות שלו, ואומר שהן לא מועילות לו ולאט לאט יכול להצליח לצאת מהדיכאון

---

תהליך הדיכאון בתאוריה של בק

ניסוי הכלבים

תחום המחקר
עסק במחקר בתחום של פסיכולוגיה התנהגותית

מהלך המחקר
חשף שני כלבים לשוקים חשמליים: הכלב הראשון יכל ללחוץ על דוושה כדי להפסיק את הזרם החשמלי בעוד שהכלב השני לא יכל לעשות דבר כדי להפסיקו.

תוצאות

• כלבים אשר יכלו ללחוץ על הדוושה וכך להפסיק את החוויה הבלתי נעימה:
  • קלטו במהירות כיצד להגן על עצמם מפני החוויה הבלתי נעימה ולא הפגינו תגובות פסיכולוגיות משמעותיות.
  • בחלק השני של הניסוי הם קלטו במהירות מה עליהם לעשות כדי להימנע משוק חשמלי דומה.
• הכלבים אשר לא יכלו להגן על עצמם בניסוי הראשון 
  • התקשו ללמוד כי הם יכולים לעשות דבר מה כדי להפסיק את השוק החשמלי שניתן להם בחלקו השני של הניסוי
  • כלבים אלו למדו בחלקו הראשון של הניסוי כי אין להם דרך למנוע חוויות בלתי נעימות
  • פיתחו חוסר אונים נרכש אשר עיכב את יכולתם לפעול להגנתם עצמם גם בהמשך.
  • פיתחו סימפטומים של דיכאו
    •  פסיביות
    • חוסר רצון לאכול ולשתות.
    • כגון רמות נמוכות של תוקפנות,
    • ירידה במשקל 
    • שינויים ברמות הנוירוטרנסמיטרים המונואמינים

מסקנות וקשר לאדם ולדיכאון

• כאשר בעלי חיים או בני אדם מגלים שאין להם כל שליטה על אירועים לא נעימים הם עשויים ללמוד שהם חסרי אונים
• מאבדים את הרצון לנסות להגיב בעתיד. 
• מציגים פסיביות ואפילו תסמיני דיכאון. 
• איטיים בלמידה שלכל תגובה שלהם יש השפעה
• אנשים שעוברים אירועי חיים מעוררי עקה שאין להם או כמעט אין להם שליטה עליהם, מפתחים תסמונת דומה לחוסר האונים המופיע אצל בעלי חיים.

---

סגנון ייחוס פסימי 
בהמשך לתאוריית חוסר האונים - ההבדל לבני אדם הוא שכאשר בני אדם נחשפים לאירועים שליליים בלתי נשלטים הם שואלים את עצמם מדוע.
התשובה לכך קובעת את סוגי הייחוסים שהם עושים לאירועים כאלה
לכך חשיבות מכרעת בשאלה אם ילקו בדיכאון.
החוקרים הציגו 3 ממדים מכריעים שבהם נעשים ייחוסים: 

1. פנימי / חיצוני
2. כללי / ספציפי
3. יציב / בלתי יציב

אנשים שיש להם סגנון ייחוס פסימי עקבי ויציב באופן יחסי הם פגיעים או שיש להם דיאתזה לדיכאון.

לדוגמה
אישה הסובלת מיחס גרוע מצד החבר שלה והיא מסיקה ש"זה מפני שאני מכוערת ומשעממת",
אזי הסבירות שתלקה בדיכאון גבוהה בהרבה מאשר אם תסיק ש"זה בגלל שיש לו מצב רוח רע היום והוא 'מוציא' את זה עליי".

איך מתפתח סגנון ייחוס פסימי ?
כפי הנראה, לפחות בחלקו, באמצעות למידה חברתית
ילדים יכולים ללמוד סוג זה של סגנון קוגניטיבי במגוון דרכים, בעיקר תלוי הורות, למשל:

• צפייה בהיקשים של הוריהם וחיקוים
• ההורים שמשדרים את מסקנותיהם בדבר אירועים שליליים הקורים לילדיהם
• בסגנון הורות שלילי כגון רמות גבוהות של שליטה פסיכולוגית שלילית
• היעדר חום וטיפול נאות.

חוסר אונים נרכש 
תהליך למידה לפיו אין שליטה על אירועים לא נעימים, המביא לאובדן הרצון לנסות ולהגיב בעתיד

מה עוזר במקרה הזה?
אדם שמתייעץ עם אדם חיצוני, משפחה חברים או איש מקצוע, מקבל כלים ופתרונו, מה שמאפשר לצאת מחוסר האונים.
באופן כללי אדם שיתפוס עצמו כמסוגל להתייעץ אפילו במקרים שלדעתו אין פתרון, כבר יתמוך בבריאותו הנפשית.

---

תאוריית חוסר התקווה
אין די בצירוף סגנון ייחוס פסימי עם אירוע חיים שלילי אחד או יותר ליצירת דיכאון אלא אם האדם היה קודם במצב של חוסר תקווה.

הגדרת חוסר תקווה
כתפיסתו של אדם כי אין לו כל שליטה על מה שעומד לקרות.
בטוח כי דבר רע מאוד עומד להתרחש או שדבר טוב ורצוי אינו עומד להתרחש.

האם קיימת חשיבות לייחוס?

• לטענתם הייחוס הפנימי / חיצוני אינו חשוב לדיכאון. 
• אנשים המועדים לדיכאון לא רק נוטים לעשות ייחוסים כלליים ויציבים לאירועים שליליים, אלא גם נוטים להסיק מסקנות שליליות לגבי תוצאות צפויות ושליליות אחרות מהאירוע 
• מסיקים מסקנות שליליות בדבר ההשלכות של האירוע על תפיסת העצמי
  

• ביקורת מטלטלת את המעגל העצבי המונח ביסוד הדיכאון
• אחרי החלמה מלאה, ביקורת עדיין יכולה להיות גורם מזרז עבור אנשים שהם פגיעים לדיכאון.

---

הניסוי של הולי ועמיתיה
חשפו את המשתתפות בשתי קבוצות להערות ביקורתיות של אימהותיהן: 

1. קבוצת ביקורת של נשים בריאות - שמעולם לא חוו דיכאון
2. קבוצה עם היסטוריה של דיכאון.

מהלך הניסוי:

• המשתתפות במחקר עברו סריקת מוח 
• במהלכה כל אחת שמעה את אימה מותחת עליה ביקורת המכוונת ישירות אליה.

ממצאים:

• אף שכל הנשים הצעירות בקבוצת הנשים שעברו דיכאון, החלימו ממנו והיו בריאות לחלוטין ללא תסמיני דיכאון, כאשר הוטחה בהן ביקורת, המוח שלהן הגיב אחרת מקבוצת הביקורת הבריאה. 
  • נראתה אצלן פחות פעילות מוח בקורטקס הקדם־מצחי הדורסולטרלי ובקורטקס החגורה הקדמי בהשוואה לנשים בקבוצת הביקורת, שמעולם לא היו בדיכאון. 
  • בזמן השמעת הביקורת, פעילות המוח באמיגדלה הייתה גבוהה הרבה יותר אצל קבוצת המשתתפות שהחלימו מדיכאון מאשר בקבוצת הביקורת. 
• המשתתפות בקבוצת המחלימות מדיכאון היו מודעות לכך שהן מגיבות אחרת לביקורת. 
• לביקורת עשוי להיות קשר להישנות הדיכאון מכיוון שהיא מסוגלת להפעיל כמה מן המעגלים העצביים המעורבים כנראה בהפרעה

תרופתי
רובם מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין
לפעמים בשילוב עם תרופות שעוזרות לישון

יתרון:

• בשילוב עם טיפול פסיכולוגי מאוד יעיל וזמין

חסרונות:

• לא עוזר לכל האנשים
• יכול להוביל לתופעות לוואי חולפות וחוסר לימוד של דרכי התמודדות חדשות,
• יכול להקצין את ההפרעה בתחילת הטיפול

---

גרייה מגנטית חוצת גולגולת TMS

איך עובד ?
מכשיר המייצר שדה מגנטי קטן, ומשמש לביצוע שינויים מגנטים בנוירונים במוח באופן שאינו פולשני.
חושפים לאורך זמן ובכמה חזרות את האדם לטיפול כדי להשפיע לטווח הארוך
בשיטה זו המטפל מצמיד סליל אלקטרומגנטי לאזורים נבחרים בקרקפת.
הסליל האלקטרומגנטי מעביר למוח גלים מגנטיים אשר גורמים לפעילות של תאים במוח שנמצאים באזור בו הגל עובר.
הפעילות של התא היא טבעית לחלוטין וזהה לזו שהייתה מתרחשת אם אותו אדם רצה למשל להזיז את אצבעות כף היד.
היתרון הגדול של הגרייה המגנטית למוח הוא שללא כאבים וללא הרדמה אנו מצליחים להפעיל מערכות שלמות במוח בעזרת הפעילות של הסליל האלקטרומגנטי.
שנוי במחלוקת האם עוזר בדיכאון באמת.

---

טיפול בנזעי חשמל ECT
המטרה
הסדרת השינויים הכימיים שחלו במוח במהלך מחלה וגרמו לשינויים בהרגשה ובהתנהגות.

איך מתבצע?

• סדרת הטיפולים כוללת בדרך כלל 12 – 8 טיפולים
• בהרדמה כללית קצרה וכולל מתן מנה קטנה של זרם חשמלי למערכת העצבים המרכזית המשפיעה על מצב הרוח, התיאבון, השינה ועל הרגשה כללית.
• התוצאה הראשונית החשובה ביותר של העברת זרם חשמל במוח היא גרימת התפרצות חשמלית ענפה בתאי המוח ובפרט בתאים באונות הקדמיות של המוח.
• ההתפרצות החשמלית המבוקרת והחוזרת גורמת לשינויים רבים בתפקוד המוח, ובפרט היא מפעילה גנים המעורבים בייצור חומרים המופרשים במוח כגון: נוראפינפרין, סרוטונין, דופמין.
• דומה להתקף אפילפסיה, אבל במקרה הזה נותנים משתק שרירים כדי למנוע פציעה.

יתרון
בהשוואה לתרופות, הטיפול בנזעי חשמל הוא בעל השפעה חזקה ביותר בהפעלת גנים אלו, ולכן הוא נחשב כטיפול היעיל ביותר במצבי דיכאון קשה, כמעט ללא תופעות לוואי.

חסרונות

• בטווח הטיפולים יש הפרעה בזיכרון.
• שיטה פולשנית

היסטוריה
נולד בימים אפלים של הפסיכיאטריה, שהיו לא הומניים, טרם הטיפול התרופתי

מתי נשתמש?
ניתן רק לאנשים שכבר ניסו טיפולים אחרים שאינם פולשניים וללא שיפור.
הסדרת השינויים הכימיים שחלו במוח במהלך מחלה וגרמו לשינויים בהרגשה ובהתנהגות.

---

טיפול בעזרת חשיפה לאור בהיר

• שיטת טיפול ביולוגית חלופית לא תרופתית
• במקור השתמשו בשיטה זו לטיפול בהפרעה רגשית עונתית
• יעילה גם לטיפול בדיכאון שאינו עונתי

---

גרייה מוחית עמוקה

• השתלת קוצב לאזורים של קליפת המח הסינגולרית (Cingulate cortex)
• השתלת אלקטרודה במוח וגירוי האזור באמצעות זרם חשמלי
• מבוצע אצל חולים עם דיכאון קשה עמיד מאוד לטיפול

טיפול קוגנטיבי התנהגותי
טיפול המתמקד באיתור של קוגניציות דיכאוניות, המטפל מעודד את המטופל לשים לב לקשר בין מחשבותיו לרגשותיו. לבחון מחשבות ספציפיות ולזהות כאלה שמחמירות את המעגליות של ההרגשה הדכאונית ומביאים אותו לשיא הייאוש.
לאחר זיהוי על הפרט להחליט האם כדאי או לא כדאי להקשיב להן? האם הן מועילות לחייו?
יכולות שמאוד יועילו גם להמשך החיים ולא רק לטיפול בהפרעה

---

מיינדפולנס - שיטות הגל השלישי

מקור השיטה
שיטה שלקוחה מתוך עקרונות בודהיסטים מהמזרח, במקור משמשת כסוג של מדיטציה להעמקת חיבור האדם לתכנים רוחניים.

המטרה

• מכוונת וממקדת את האדם להעניק תשומת לב לחוויות בהווה, באופן מקבל, לא ביקורתי ולא שיפוטי, ומטרתה לחיות חיים טובים, רגועים ושלווים יותר.
• נרכשת בתרגול נלמד, באמצעותו מכוונת תשומת הלב לרגע הנוכחי, היבט שתורם להגברת הפתיחות לקליטת מידע חדש ולהרחבת המודעות העצמית.
• ביומיום אנחנו עסוקים בהרבה דברים ולא מקדישים קשב רב לנשימה שלנו, שינוי מהותי ממה שקורה בשגרה, אפילו סריקה של הגוף ולנתב קשב.

איך משתלב מיינדפולנס בטיפול פסיכולוגי?

• קשיבות הינה טכניקה המאפשרת באמצעים קוגניטיביים לפתח את יכולת הקשב והריכוז שלנו, לווסת את רגשותינו ,יכולתנו להתמודד עם מצבי לחץ, חרדה, קושי ואפילו כאב פיזי, ולנהל תקשורת יעילה יותר.
• בהיבט הפסיכותרפי, הטיפול האופטימלי הוא טיפול קוגנטיבי-התנהגותי (CBT) המשולב עם שיטת המיינדפולנס.

---

הפעלה התנהגותית
לצד זיהוי המחשבות, המטפל יעודד את המטופל להגביר את הפעלתנות שלו במציאות, וכך להגביר את הסיכוי שיזכה בתוצאות מחזקות.
מתמקד בלהסביר את הקשר בין חוסר פעלתנות ודיכאון.
מתאים לאנשים שרמת הפעילות שלהם נמוכה מאוד, לא כל דיכאוני אינו פעיל.

איך?
אפשר ממש לבנות לוח זמנים או פעילות, אפילו מינימלי בהתחלה, כדי לתכנן ולהגביר את הפעילות היומיומית.
במקביל מומלץ לבצע מעקב איך הוא מרגיש ומה רמות האנרגיה שלו בעקבות הביצוע.

המטרה

• שהאדם יהפוך להיות אחראי ומעורב בפעילויות שלו מתוך הבנה שפעלתנות מגוננת ומאזנת את מצב הדיכאון.
• הסתגרות בתוך עצמינו מקטינה את הסיכוים לחיזוקים.
• חשוב שהאדם ילמד איך הפעילות משפיעה על מצב הרוח.

---

טיפול בין אישי IPT
מתייחס לחשיבות שיש בשייכות והפחתה של אשמה ועבודה על קשרים.
נחשב לאחד המתאימים ביותר בדיכאון, כיוון שממוקד ביחסים הבינאישיים של האדם.
מתמקד בקשר של טיב מערכות היחסים למצב הרוח.
מתוך ההנחה שבני אדם הם יצורים חברתיים, הרבה מאוד מקרים של דיכאון קשורים לקונפליקט בקשר.

איך?
עוברים בצורה נקודתית על מערכות יחסים בחיי האדם, אפילו משרטטים מעגלים על דף כדי לראות ויזואלית ולהבין לעומק.
מבקשים פירוט על כל אחת מהן.
מנסים להבין בחשובות בהן לאן פניהן, אם עולה קונפליקט באחת מהן, שואלים את השאלה האם היא בריאה לאאדם והאם עדיף לסיימה או איך מתקנים אותה.
עובדים על איך משפרים את התקשורת בהן.
ברוב המקרים האנשים לא רוצים להתנתק.
כשמטופל מתחיל ליישם את תובנותיו במערכות היחסים, ניתן גם לראות שיפור מאוד גדול במצב רוח.

---

טיפול משפחתי וזוגי
מתייחס למצבים המתבססים עלהקשר החשוב בין קונפליקטים בינאישיים לדיכאון, שמערכות יחסים לא הולכות טוב, מצב רוח נפגע קודם כל.
לפעמים הטיפול יהיה בפרט, אבל מתוך ההבנה שאדם הוא לא נפרד מהמערכות יחסים שלו, אם הבעיה בזוגיות נעדיף לעשות טיפול זוגי, או משפחתי בהתאם.
הרכבים בהתאם למקור הקונפליקט.
לפעמים גם מגיעה מהמקום של לעזור למשפחה ולקרובים להבין איך להקל ולהתמודד טוב יותר עם ההפרעה.

אפיזודה קצרה לרוב, כמה ימים עד שבוע, הכוללת:

1. מצב רוח אופורי, נטייה לרגזנות
2. מחשבות גדולה
3. אנרגיות רבות ופעלתנות
4. קשב ירוד, אמפטיה ירודה
5. ריבוי תוכניות, לא כולן מציאותיות
6. מיעוט שינה
7. הפחתת עכבות ואימפולסיביות

גרסה מתונה של מאניה

הפרעות ביפולריות חמורות, משני סוגים:

1.  סוג | - מאניה -דיכאון קשה
2. סוג || - היפומאניה - דכדוך/דיכאון 

אפיזודות דיכאון, מצב רוח מרומם ולעיתים אפיזודות מעורבות
לא צפוי, הימשכות שונה בין אפיזודה לאפיזודה

---

משך הדיכאון
3-4 חודשים, ונוטה לחזור

גרסה פחות חמודה של הפרעה דו קוטבית, מצבי הרוח אינם כה קיצוניים ולא קיימים מאפיינים פסיכוטיים או שיבושים ניכרים אחרים.
נמצאים בסיכון מוגבר לפתח הפרעה דו קוטבית

---

קריטריונים DSM5

1. במשך שנתיים (שנה בילדים ומתבגרים) יש תקופות שבהן מתקיים מספר רב של גלים היפומאניים, שאינם עונים על הקריטריונים של גלי מאניה מלאים. ותקופות של מספר רב של גלי דיכאון שאינם עונים על הקריטריון של דיכאון מז'ורי.
2. במשך שנתיים (שנה בילדים ומתבגרים) לפחות במחצית הזמן קיימים גלים היפומאניים וגלי דיכאון, התקופות לא נמשכות יותר מחודשיים רצופים.
3. התסמינים של דיכאון מז'ורי או אפיזודות של מאניה והיפומאניה לא מתמלאים אף פעם.
4. התסמינים לקריטריון אך לא עונים להפרעה סכיזואפקטיבית סכיזופרינה הפרעה סכיזופרנופורמית, הפרעה דלוזיונלית או הפרעות פסיכוטיות אחרות.
5. התסמינים לא מיוחסים להשפעת גורמים פיזיולוגיים כמו סמים, תרופות או מחלה גופנית.
6. התסמינים גורמים לסבל ניכר, לנכות חברתית ותעסוקתית או לנכות בכל שטח תפקוד חשוב אחר.

משך אפיזודה
קצרות יותר משמעותית ועל חשבון כך גם קיצוני יותר

---

כמות אפיזודות במהלך החיים
אין מגבלה, אין צפי, יחזור על עצמו.

---

הבדלים בניואנסים
המאניה דפרסיה דומה אבל אינו זהה לחד קוטבי, יש יותר מאפיינים של הפרעות קלות בחשיבה, יותר פסיכוטיים, יותר נטייה למצבי רוח לא יציבים, יותר שימוש בחומרים מסוגים שונים, הדיכאון עצמו ארוך יותר

---

שוני בטיפול
לא ניתן תרופות רגילות נוגדות דיכאון כי נוטה לגרום להתפרצות של אפיזודה מאנית

---

פרוגנוזה
מתייחס למה צפוי בהמשך, האם עובר, היא כרונית ונוטה להיות מאוד ארוכה ואפילו כלל לא חולפת.
בחד קוטבי הרבה פעמים לא חוזר ויש יותר החלמה מלאה.
בדו קוטבי יש צורך בטיפול לרוב לכל החיים.

השפעות גנטיות
מהווה תפקיד מרכזי בנסיבות לדו קטוביות
מי שיש לו מקרים של הפרעה דו קטבית במשפחה -- סיכון גבוה יותר, באוכלוסיה 1%, במשפחות שיש 8%
כנ"ל לגבי השוואה בין תאומים דומים לזהים, רכיב גנטי חזק.
לא נמצא עדין הגן הסציפי שגורם לכך.
לרוב מגיע גם עם הפרעות אחרות במשפחה

---

גורמים נוירוכימיים
הנוירוטרנסטימטרים הנפוצים - סרוטונין, נוראדרנלין, דופאמין - חלקם קשורים בדיכאון.
יש שינויים ברמות שלהם ומהווים תפקיד חשוב בויסות מצב רוח.
אך לא נמצא עדין השינוי הספציפי שמסביר את ההפרעה.

---

הסברים נוספים:

• שיבושים במערכת ההורמונלית
• השפעות נוירופיזיולוגיות ונוירואנטומיות
• שינה ומקצבים ביולוגיים אחרים

אירועי חיים גורמי עקה
יש פגיעות מוקדמת, אנשים לפעמים נוטים להגיב חזק למה שקורה, אם זה מתפתח לאפיזודות של דיכאון ומאניה, עשוי לזרז את התפרצות ההפרעה.
לפעמים התעללות או פגיעה מינית שגורמים לכך, ומהווה תשתית.

---

רשת תמיכה
לאנשים שונים סוגים שונים של משפחות, אם מערכות יחסים טובות, יש מיתון של תנודות והעוצמה שלהן. מערכות יחסים שליליות מחמירות את ההתקפים והאישפוזים.

---

נטיות אישיותיות
חלק מהאנשים שיש להם מאניה דיפרסיה נוטים להישאר לא יציבים גם בין התקפים, מגביר את הסיכון להישארות של התקפים

משתנים חברתיים סביבתיים
אנשים עם הפרעה דו־קוטבית שדיווחו כי יש להם תמיכה חברתית מעטה סבלו מיותר חזרות של הדיכאון במהלך מעקב של שנה אחת, באופן שאינו תלוי בהשפעות של אירועי חיים מעוררי עקה, שניבאו גם הם חזרות רבות יותר

---

משתני אישיות וקוגניציה

• משתני אישיות וקוגניציה עשויים לפעול יחד עם אירועי חיים מעוררי עקה בקביעת מידת ההסתברות להישנות.
• לדוגמה משתנה האישיות "נוירוטיוּת" נמצא קשור לתסמינים של דיכאון ומאניה. 
• נוירוטיות מנבאת עלייה בתסמינים של דיכאון אצל אנשים עם הפרעה דו־קוטבית בדיוק כמו בהפרעה חד־קוטבית
• משתני אישיות וסגנונות קוגניטיביים שמתקשרים לחתירה ליעדים, לדחף ולמוטיבציה ממריצה.
• שני משתני אישיות הקשורים לרמות גבוהות של הישגיות ולרגישות מוגברת לתגמולים בסביבה, ניבאו עלייה בתסמינים מאניים — בייחוד בתקופות של חתירה פעילה ליעדים או של מימוש יעדים
• למשל למידה לקראת בחינה חשובה ואחר כך הצלחה יפה בבחינה
• בעלי סגנון ייחוס פסימי שגם חוו אירועי חיים שליליים נראתה עלייה בתסמינים דיכאוניים בין שהייתה להם הפרעה חד־קוטבית ובין שהייתה להם הפרעה דו־קוטבית
• אצל הסטודנטים עם ההפרעה הדו־קוטבית שהיו בעלי סגנון ייחוס פסימי ושעברו אירועי חיים שליליים נראתה גם עלייה בתסמינים המאניים בנקודות זמן אחרות

מצב שבו אדם שנתון בייסורים פסיכולוגיים קשים, ללא יכולת לחשוב בבהירות על פתרונות חלופיים לבעיותיו, שם קץ לחייו.

• מוות מהתאבדות ברחבי העולם עומד על כ-1.4% בשנה
  נפוץ אפילו יותר ממוות עקב מלחמות, רצח עם, אלימות בין אישית כולם יחד.
• סבור כי אפילו יותר כי יש מקרים לא ידועים.
• כ־ 5% מן האמריקנים עשו ניסיון התאבדות לא קטלני בזמן כלשהו בחייהם
• 15% חשבו מחשבות אובדניות
• רק כשליש מהאנשים החושבים על התאבדות ממשיכים ומנסים להתאבד. 
• הסיכוי לעבור ממחשבות על התאבדות לניסיון התאבדות בפועל הוא הגבוה ביותר בשנה הראשונה לאחר הופעתן של המחשבות האובדניות, וככל שהאדם חושב זמן רב יותר על התאבדות אך אינו מנסה להתאבד, כך הסיכוי שהוא יעשה ניסיון כזה אי פעם נמוך יותר
  
  

---

הבדל מגדרי
נשים חושבות יותר מגברים על התאבדות
ניסיונותיהן פחות קטלניים מאלו של גברים
גברים מתאבדים בפועל יותר מנשים

---

טווח גילאים
גילאי שיא: 20-25,45-55, 75 ומעלה

---

תרבותי

קיים הבדל מהותי.
מעשי פגיעה עצמית ללא כוונה למות הם מעשים של פגיעה עפיזית על ידי חתכים, כוויות של האדם לעצמו.
מטרתן לגרום לכאב פיזי אשר מביא לפעמים להקלה במתח נפשי מאוד חזק שהיה עד לאותו רגע.
מנסים להפסיק בעצם את המתח הפנימי ואפילו מאמינים שמגיע שיכאב להם.
הדגש הוא  הפסקת הסבל ולא סיכון החיים וסיומם.

ברמת המחשבה הכללית

כגון

• עדיף לי למות
• הלוואי שלא הייתי קם בבוקר

כשהאדם חושב למות ואיך והרצון עצמו - "אני מתכנן לעשות את זה"

ניסיון להוציא לפועל את התוכנית, הכוכונה האובדנית הופכת למעשה.
לא תמיד הוא מצליח ואז נותר כניסיון אובדני.