פרק 15 - הפרעות בתקופת הילדות וההתבגרות

קיים מיתוס שילדות היא דבר קל, מושלם, שמח ושאין להם דאגות בחיים.
בעבר המחקר לכן התמקד במבוגרים בלבד.

כיום ילדים נחשבים פגיעים במיוחד עקב מספר סיבות:

1. תלות במבוגר ורגישות לדחייה על ידו
2. העדר תפיסת עולם ועצמי מציאותית
3. העדר זהות יציבה ומערכות הגנה מפותחות
4. העדר הבנה של הציפיות ממני ותפקיד בעולם
5. העדר היכרות עם המשאבים שעומדים לרשות העצמי
6. העדר ניסיון מהתמודדויות קודמות הכוללת ידיעה כיצד לבצע פעולות ושיש אפשרות שיהיה בסדר.

הפנמה היא כאשר הרגש השלילי הולך פנימה

קו-מורבידיות
שכיחה מאוד

---

תפוצה
משוער 12%

---

מגדר
בנות גבוה יותר כ-16%, לעומת בנים כ-8%

---

גיל
דיכאון אכן יכול להופיע בילדות, אך שיעורו בתקופה זו נמוך יותר והוא מזנק במידה ניכרת בגיל ההתבגרות

הפרעות שמאופיינות בתסמינים בממוקדים מחוץ לאדם, כאשר הרגש השלילי יוצא החוצה.
כגון התנהגות מפריעה ואימפולסיבית.

התנהגות מתריסה מתנגדת
בגילאים קטנים יחסית, בהם יש כבר התנהגות בעייתית, כגון אגרסיה, התרסה, חוסר קבלת סמכות. בגיל זה יכולת להזיק היא פוחתת ולכן הפגיעה היא רק בעצמם ובמטפל או בני משפחה.

---

הפרעת התנהגות חמורה
היכולות גדלות וכן ההתנהגות החברתית, לכן ההתרסה וההתנגדות יכולה להפוך לפוגענית לאחרים. מדובר על מצב נמנע, ניתן להתערב ולסייע בשלבים אלו.

---

עבריינות נוער
אינו מושג פסיכיאטרי. הפרעת התנהגות חמורה שמתבטאת בפועל גם באופן פלילי.

---

הפרעת אישיות אנטי סוציאלית או ליקויים בינאישיים מינוריים
במצב בו המצב לא נבלם בשלבים קודמים,  ניתן כבר לראות אדם בוגר עם מגוון התנהגויות מוחצנות אלו, התרסה, התנגדות, ללא חשש מחוק וסדר. מתגברים רבים שמתחילים מדפוס זה גם ממשיכים. גם במצב זה ניתן להתערב ולצאת ממעגל זה.

דפוס חוזר ונשנה של התנהגות שלילית, מתריסה, לא צייתנית ועוינת כלפי דמויות סמכות, הנמשכת לפחות 6 חודשים.

גיל
לרוב לפני גיל 8

---

תפוצה
כ-10%

---

מגדר
מעט יותר בנים 11%, לעומת בנות 9%

הפרעת התנגדות קודמת לכל מקרי הפרעות התנהגות, אך לא להפך.
לא כל הילדים עם הפרעת התנגדות מפתחים הפרעת התנהגות תוך 3 שנים.

כל הילדים מראים התנהגות קיצונית לכאן ולכאן, כחלק מחקר העולם ופיתוח יכולתם החברתיות.
על המטפל לקבוע האם מדובר בהופעה זמנית, או שאכן מדובר על התנהגות שמשפיעה לרעה על היחסים עם קרוביו.

בדרך כלל ברגע שההורה מזהה בעיה, נהוג ללכת להדרכת הורים וההרות מקבלת טיפול נכון והילד גם כן, ניתן לעזור לילד להירגע ולהמשיך הלאה עם שיח יותר מיטיב.

התנהגות תוקפנית או אנטי חברתית המפרה באופן מתמיד, חוזר ונשנה את זכויותיהם של אחרים ונורמות חברתיות מקובלות עד כדי פגיעה חמורה

---

מה ההבדל בין הפרעת התנהגות מתנגדת ?
ב-ODD מדובר אכן על קושי רב אך הפגיעה היא בעיקר לילד ולאחראי עליו ומשפחתו.
בהפרעת ההתנהגות הפגיעה כבר איננה רק פנימית במעגל הקרוב אלא גם לאנשים סביב.

---

האם קיים גבול בריא להתנהגות לא מקובלת ?
בגיל ההתבגרות ישנו מורטוריום חברתי כלפי התנהגויות פרועות ולא מקובלות, במידת הסביר ( מעשי קונדס ועצמאות )
זאת על מנת לפתח ניסיון ועצמאות בעולם בגבולות שאינם מזיקים או פוגעים באדם אחר ועצמינו.

---

סוגי הפרעת התנהגות ותפוצתם

---

אפידמיולוגיה

• תפוצה - 10%
• מגדר - בנים 12% בנות 8%
• קו מורבידיות
  • בנים - מאוד נפוץ. לרוב הפרעת שימוש בחומרים, דיכאון, התפתחות מאוחרת יותר של הפרעת אישיות אנטי חברתית.
  • בנות - סיכון מוגבר להריון בגיל התבגרות, שימוש מזיק בחומרים.

---

פרוגנוזה
כ-25-40% יענו לאבחנה של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית בבגרות.

---

קריטריונים DSM5

---

אטיולוגיה

מעגל המנציח את עצמו


מהם גורמי הסיכון העיקריים ?

• אינטליגנציה מילולית נמוכה - ילד שלא כל כך יודע להתבטא במילים, גם כך לא פשוט לספר לילד מה קורה איתו, על אחת כמה וכמה לילד שמתקשה בתקשורת. לצד זאת שגם הורים לא תמיד טובים ביכולת זו, מעלה את הסיכון. לא קיים לילד הנתיב דרכו הוא יכול לשתף ולפתור בעיות.
• מזג קשה - תינוק שכבר מההתחלה בוכה הרבה, לא מווסת, עקשן, המקשה מראש על היחסים אפילו עם הורים בעלי אינטליגנציה תקשורתית גבוהה. לעיתים קורא לתסכול וחוסר תגמול משמעותי ביחס לתינוקות בעלי מזג נעים.
• קשיים נוירולוגיים - בעיקר הפרעות שקשורות לקשב וריכוז ADHD, כגון פעלתנות יתר, אי שקט, קושי בריסון, כעסנות, חוסר סבלנות, אימפולסיביות.

---

טיפול

• פסיכולוגי מול ההורים - 
  • כלים והדרכה - הדרכת הורים כיצד לפתור בעיות בהתנהגות ולמנוע אותן. 
  • זיהוי וחיזוק התנהגות - הסיבה העיקרית היא שהורים נוטים לחזק התנהגויות לא תקינות אצל ילדיהם, ואפילו אינם יודעים לזהות זאת. 
  • גבולות - אינם מציבים גבולות, או מציבים באופן לא נכון או נוקשה. 
  • כישורי חיים - חוסר הגבולות ואופן היחסים בין ההורה לילד, מביאים לכך שהילד אינו נחשף לכישורי החיים הנכונים.
  • נסיגה והתרעה מסיטואציות קשות - הורים נוטים לסגת מהר מניסיון לתקן התנהגויות.
  • התנהגות לדוגמא - מדגימים כתגובה התנהגות סוערת, רגזנית ולא סלחנית שהילד לומד לחקות.
  • יחסים הם הדגש - נוצרים עקב כך יחסים עוינים ומתריסים בין הילד להורים.
• פסיכולוגי מול הילד - 
  • רכישת מיומנויות חברתיות ופתרון בעיות בבית ובמסגרות השונות.

שילוב שני היבטים אלו נמצא יעיל למצדי לאורך זמן.
קיימת חשיבות גדולה לאיתור מוקדם של ילדים בסיכון והתחלת הטיפול.

⭐חשוב לציין טיפול ובאופן כללי פנייה לאנשי מקצוע, אינם מבוצעים רק במצב בו יש הפרעה התנהגותית - באופן שגרתי הורים מגיעים לצמתים, למצבים בהם מרגישים חסרי אונים, ומחפשים כלים במקורות חיצוניים להתמודדות והמשך ליווי של הילד, לפי השלב הרלוונטי בחייו. זהו הבסיס להורות ובאופן כללי למערכות יחסים גם בהמשך החיים. כך מתבססים לנו מילדות הדפוסים וההיכרות עם מערכות היחסים שלנו מול כל אדם שנפגוש, ומסגרת שנגיע אליה.

ב-ODD מדובר אכן על קושי רב אך הפגיעה היא בעיקר לילד ולאחראי עליו ומשפחתו.
בהפרעת ההתנהגות הפגיעה כבר איננה רק פנימית במעגל הקרוב אלא גם לאנשים סביב.

בגיל ההתבגרות ישנו מורטוריום חברתי כלפי התנהגויות פרועות ולא מקובלות, במידת הסביר ( מעשי קונדס ועצמאות )
זאת על מנת לפתח ניסיון ועצמאות בעולם בגבולות שאינם מזיקים או פוגעים באדם אחר ועצמינו.

תפוצה
כ-10%

---

מגדר
בנים 12% בנות 8%

---

קו מורבידיות

• בנים - מאוד נפוץ. לרוב הפרעת שימוש בחומרים, דיכאון, התפתחות מאוחרת יותר של הפרעת אישיות אנטי חברתית.
• בנות - סיכון מוגבר להריון בגיל התבגרות, שימוש מזיק בחומרים.

כ-25-40% יענו לאבחנה של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית בבגרות.

• פסיכולוגי מול ההורים - 
  • כלים והדרכה - הדרכת הורים כיצד לפתור בעיות בהתנהגות ולמנוע אותן. 
  • זיהוי וחיזוק התנהגות - הסיבה העיקרית היא שהורים נוטים לחזק התנהגויות לא תקינות אצל ילדיהם, ואפילו אינם יודעים לזהות זאת. 
  • גבולות - אינם מציבים גבולות, או מציבים באופן לא נכון או נוקשה. 
  • כישורי חיים - חוסר הגבולות ואופן היחסים בין ההורה לילד, מביאים לכך שהילד אינו נחשף לכישורי החיים הנכונים.
  • נסיגה והתרעה מסיטואציות קשות - הורים נוטים לסגת מהר מניסיון לתקן התנהגויות.
  • התנהגות לדוגמא - מדגימים כתגובה התנהגות סוערת, רגזנית ולא סלחנית שהילד לומד לחקות.
  • יחסים הם הדגש - נוצרים עקב כך יחסים עוינים ומתריסים בין הילד להורים.
• פסיכולוגי מול הילד - 
  • רכישת מיומנויות חברתיות ופתרון בעיות בבית ובמסגרות השונות.

שילוב שני היבטים אלו נמצא יעיל למצדי לאורך זמן.
קיימת חשיבות גדולה לאיתור מוקדם של ילדים בסיכון והתחלת הטיפול.

---

מניעה ותוכניות לזיהוי נוער בסיכון
עקב מחקר רב שנעשה בתחום, קיימים היום מגוון פרויקטים, מסגרות והנחיות לזיהוי וטיפול מוקדם עבור אותם ילדים שנראה שסיכונם מוגבר.
התוכניות לעיתים מוטמעות כבר במסגרות הגנים ובתי הספר, בתצורה יחידנית או קבוצתית.
כך בהשקעה מועטה יחסית ניתן למנוע הרבה מראש את ההתפתחות לכיוון זה.

---

⭐חשוב לציין טיפול ובאופן כללי פנייה לאנשי מקצוע, אינם מבוצעים רק במצב בו יש הפרעה התנהגותית.     כך מתבססים לנו מילדות הדפוסים וההיכרות עם מערכות היחסים שלנו מול כל אדם שנפגוש, ומסגרת שנגיע אליה.

מאפיינים עיקריים

• מופיעות בגיל צעיר
• כרוניות
• החוקרים סבורים כי מקורן בשיבושים בהתפתחות התקינה של המוח.

---

האם דומות להפרעות מצב רוח ?
שונות מחרדה ומדיכאון בכך שההתפרצות שלה היא בהכרח בתקופת הילדות

---

האם דומות להפרעות התנהגות?
שונות מהפרעת התנהגות והתנגדות בכך שהן כנראה תוצאה של עיכוב או שיבוש משמעותי בהתפתחות המוח הנמשך אל החיים הבוגרים

---

האם קיים דמיון בין האחת לשנייה?
שונות אחת מהשנייה, אך חולקות גורמי סיכון משותפים.

התכווצות שריר או עווית עיקשת המופיעה לסירוגין
בדרך כלל מוגבלת קבוצת שרירים מקומית.

---

אילו טיקים קיימים?
המונח משמש במובן הרחב וכולל בין השאר מצמוץ עיניים, עווית של הפה, ליקוק השפתיים, משיכת כתפיים, כחכוח גרון והעוויות פנים.

---

האם האדם מודע לטיקים?
בני אדם רבים אינם יודעים כלל כי יש להם טיק אלא אם כן מישהו מביא זאת לתשומת ליבם.
במקרים מסוימים, כגון כחכוח הגרון, ייתכן שאדם מודע לטיק כשהוא מופיע, אך לרוב הוא עושה את הפעולה כמעשה שבשגרה ואינו משגיח בה.

---

אפידמולוגיה

---

הפרעת טיקים זמנית - DSM5

1. הופעת טיק יחיד או טיקים רבים, מוטוריים ו/או קוליים
2. הטיקים מופיעים למשך פחות משנה מאז פריצת הטיק הראשון
3. הטיקים מופיעים לפני גיל 18
4. הטיקים אינם תוצאה של סמים, תרופות או מחלות אחרות
5. אין עמידה בקריטריונים המלאים של הפרעת טורט או של הפרעת טיקים מתמשכים

---

איך באה לידי ביטוי?
תנועות ראש בלתי נשלטות
השמעת קולות כגון נהימות, יללות, משיכה באף או מילים.
למקצת הטיקים, ואפשר כי לרובם, קודם דחף או תחושה שנראה כי הטיק מקל עליהם.
קשה לפעמים להבחין בין טיקים ובין כפייתיות, ולעיתים קרובות מכנים אותם "טיקים כפייתיים"
קופרולליה - טיק קולי מורכב הכרוך בהשמעת ביטויים גסים.

---

אפידימיולוגיה

---

אטיולוגיה
עד כה הסיבה המדויקת להפרעת טורט עדיין אינה ברורה

ביולוגי

• אינטראקציה בין גורמים סביבתיים לגורמים גנטיים מרובים
• הפרעה במסילה שבין קליפת המוח לגרעיני הבסיס, האחראים לוויסות התנועה בגוף, פוגעת בעיכוב התנועה ובכך יוצרת תנועתיות־יתר וטיקים.
• חוסר איזון של דופמין במוח 

פסיכולוגי

• סיבות פסיכולוגיות כגון מודעות עצמית או מתח במצבים חברתיים
• קשורים לבעיות התנהגות קשות
• מודעות של האדם לטיק מגבירה לעיתים קרובות את המתח ועימו גם את הופעת הטיק.

---

טיפול

התנהגותי

• שיטות התערבות התנהגותית 
• יעילות גם לטיפול בטיקים
• אימון לשינוי הרגלים
  • אחת התוכניות המוצלחות
  • כוללת כמה אלמנטים רצופים:
    • מתחילים בתרגול מודעות, תרגול רגיעה ופיתוח תגובות מתחרות
    • מתקדמים לטיפול קוגניטיבי
    • התאמת סגנון התנהגות כולל של האדם
• הסתגלות לבני הגיל:
  • ילדים עם הפרעת טורט עלולים להתקשות מאוד להסתגל לחיי המשפחה
  • יש לתכנן עבורם התערבויות לשיפור הסתגלותם ולשינוי התגובות של בני גילם אליהם.

פסיכולוגים במסגרת בתי הספר

• יכולים למלא תפקיד יעיל בהסתגלות של ילד עם הפרעת טורט לבית הספר 
• באמצעות אסטרטגיות התערבות התנהגותית 
• מסייעות בשינוי סביבת הילד לסביבה המקבלת ביתר הבנה התנהגויות יוצאות דופן כאלה.

תרופתי

• תרופות אנטי־פסיכוטיות 
• היעילות ביותר לדיכוי טיקים
• clonazepam, clonidine ו־ tiapride  - יעילות בהפחתת טיקים מוטוריים.
• tiapride הפחתה משמעותית בעוצמת ומשך הטיקים
• haloperidol ,pimozide 
  • הפחיתו את חומרת הטיקים בכ־ 65%
  • haloperidol הייתה היעילה יותר

במהותה הפרעה בעלת 3 מרכיבים:

1. ליקוי קשב
2. היפראקטיביות
3. אימפולסיביות ( לא מופיע בכל הסוגים )

כלומר, מדובר בקיצור של המרווח בין המחשבה להתנהגות באופן שמייצר תגובות מהירות מידי.
יכול לגרור כעסנות למשל.

תפוצה
כ-9% מכלל הילדים והמתבגרים וההפרעה המאובחנת ביותר על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות

---

מגדר
תפוצה גבוהה בהרבה בקרב בנים 13% בהשוואה לבנות 4%

---

קו מורבידיות
מלווה פעמים רבות בהפרעות מוחצנות אחרות, כגון הפרעת התנגדות והפרעת התנהגות
בנוסף עם הפרעות חרדה.

---

תרבותית
מופיעה בכל התרבויות ברחבי העולם

שיפור משמעותי ושינוי אופי הסימפטומים לאחר תקופת הילדות

הפרעות מצב רוח
חשוב לשים לב שגם להפרעות מצבי רוח יש תסמינים של חוסר קשב, ומוסחות.
כיוון שדכדוך וחרדה משפיעים על כך.

---

קשיי שינה
בנוסף לילדים עם קשיי שינה יש גם כן ביטויים לאחר מכן במהלך היום של הסחה, עצבנות, חוסר שקט, וקושי  בשליטה עצמית. עקב חסך שינה כרוני.
הסימפטומים נעלמים לאחר הטיפול בבעיית השינה

בעיקר נובחת מהתפתחות מוחית שונה, הוא מתפתח בעיכוב מסוים ביחס לבני גילם.
ניתן לראות את השוני בעיקר באזורי המוח הקדמיים והטמפורלים.
נוטים לחשוב שאלו אזורים במוח שאחראים על עיכוב התנהגות, עצירה על מנת להחליט איך כדאי לגשת לסיטואציה, האם להמשיך בדרך הפעולה או לשנות כיוון.
כאשר אזורים אלו אינם מפותחים מספיק, קיים קושי בתהליכים אלו, בשליטה, בהתנהגות והסדר הפנימי, כך נוצרת הפחתה בייעול התהליכים וביצעו המשימות.
ניתן לראות השפעה גנטית גם כן.

תדרוך להורים
למשפחה קשה מאוד לרוב במקרים אלו להתמודד עם הילד, לכן מדריכים אותם בתחומי:

• הצבת והתמדה עם גבולות
• התמודדות עם קשיים
• חיזוק התנהגויות רצויות
• העצמה ומתן מוטיבציה להורים התשושים והמתוסכלים
• כלים לפתרון סיטואציות ספציפיות

---

תדרוך למטופל

• לימוד אסטרטגיות חברתיות ולימודיות בקבוצה או באופן פרטני
• תרגול מיומנויות כלליות יותר - בבית, בכיתה ועוד
• לימוד גישור תחושת הפער שנוצרה לילד בין הידע שלו לבין התחושה שהסביבה רחוקה מאוד מהידע שברשותו. כיוון שאינה נובעת מחוסר ידע, אלא היכולת להשתמש בו.
• לומדים לעצור, להשתהות, ולחשוב רגע.
• ניתוח סיטואציות
• כישורים חברתיים שמקדמים אינטראקציה חיובית

---

טיפול תרופתי
מאוד נפוץ ותומך בתהליכים הפסיכולוגים, תרופות ממשפחת הסימולנטים ( ממריצים ) כגון ריטלין וקונצרטה.
מגבירות את אותם אזורים בהם יש תת פעילות האחראים על האינהיביציה, ממריצות ומאפשרות את התהליכים החלשים.
מאפשר שליטה רצונית בהתנהגות של הילד.

תרופות לדוגמא

• ריטלין - 
  • השפעה מרגיעה על ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, מעלה את המסוגלות לתפקד טוב יותר בבית הספר
  • עקב גרימת זרימה מופחתת של דם למוח, עלולים להתרחש שיבושים כגון - 
    • שיבושים ביכולת חשיבה
    • אובדן זיכרון
    • הורמון הגדילה - דיכוי הצמיחה בגופו ומוחו של הילד
    • נדודי שינה
    • תסמינים פסיכוטיים
    • תסמינים נוספים
  • יש דיווחים על שימוש למטרות בילוי, בייחוד בקרב סטודנטים.
• קונצרטה -
  • סוג חדש יותר
  • יתרונות דומים לריטלין
  • קיים במינונים שיכולים להתאים יותר לאורח החיים של מתבגרים.
• פמולין - 
  • שונה מאוד כימית מרטלין
  • השפעה חיביות על התנהגות בכיתה באמצעות שיפור העיבוד הקוגנטיבי.
  • פחות תופעות לווי בלתי נעימות בהשוואה לריטלין
• סטרטרה -
  • אינה ממריצה
  • מאפשרת טיפול ללא  ניטור
  • תופעות לוואי:
    • תיאבון ירוד
    • בחילות
    • הקאות
    • תשישות
• אדרל - דומה מאוד לאחרות, אינה מספקת יתרוןן או שיפור גדול יותר

הפרעות אלו נחשבות כרצף של ליקויים שעיקרם בתחום ההבנה והתפקוד החברתי, בעיקר ליקויים בתקשורת וביכולת של יצירת יחסים בין אישיים.
הן אינן מסווגות בנפרד אלא נקראות "רצף" בהתאם לדרגת החומרה.
לעיתים קרובות יש ליקויים נוספים כגון לקות בהתפתחות מוטורית, הבנה מדויקת ושלמה של המציאות, רמות שונות של פיגור שכלי ועוד.

סימני האוטיזם עשויים להתברר בגיל חודשים ספורים, כאשר התנהגויות תקשורת מוקדמות מתעכבות להופיע.

בתינוק בריא לרוב בגיל שנה כבר הם מאוד תקשורתיים, להתבונן בהורים בצורה מאוד מסוימת, סירה של הפנים, בדיקת מיקום איברים, זוהי יכולת חברתית מולדת שהולכת ומתחזקת.
הם לומדים שמאוד משתלם לזהות פנים וללמוד הבעות פנים, כך מצליחים לתקשר טוב יותר ולהבין את משמעותם ומצבם הרגשי ומה משמעותו, וכיצד להתנהג בהתאם לכך.
הפנים הם החלק המשמעותי ביותר בשלב זה, זהו מקור מידע מועדף.
תינוק בריא מגלה שהוא יכול לבצע תנועות עם הפנים, על ידי הפעלת השרירים בצורות שונות, וכך להשיג תגובת ההורה, מאוד מתגמל במיוחד בצחוק וחיוכים, בתנועות גוף גם כן, בפרט הרמת ידיים כשרוצים שההורה ירים אותך.
חלק משמעותי מהיכולת החברתית הזו, מתחיל הרבה לפני שלומדים לדבר, מחוות, הבעות פנים, קשר עין, משחקים בתורות, קשב, עקרונות אינטראקציה מגיל מאוד צעיר.

לתינוקות עם אוטיזם, קיים האינסטינקט ההתחלתי להתבונן באנשים, אך זה דועך, נראה שאין תהליך למידה שאומר שזהו מקור מידע מעניין וחשוב שצריך להתבונן בו, כנ"ל לגבי שאר היכולות המשמשות לתקשורת.

מתבטאת בתנועות סטריאוטיפיות, אפילו למשך שעות ארוכות, אשר מייצרות חוויה חושית.

למשל:

• הטחת ראש בקיר
• הסתובבות במעגלים
• התנדנדות
• נענוע של גבעולים
• התבוננות ממושכת במשהו

מרבים להתעסק בחפצים יוצאי דופן כגון אבנים, מתגי חשמל או מפתחות, ומפתחים כלפיהם קשר רגשי חזק, במיוחד לשינוי או קטיעה.
ההתעסקות היא מופרעת, עלולים לפרוץ בהתקף זעם אלים או בכי תמרורים הנמשך עד להשבת המצב לקדמותו.
נהוג לומר על ילדים עם אוטיזם שהם "כפייתיים בשמירה על המצב הקיים"
מייצג קושי להסתגלות לשינויים ונוקשות רבה.

אצל רבים מהילדים עם אוטיזם הפרוגנוזה אינה טובה, בין היתר מכיוון שרבים אינם מטופלים די הצורך.
טיפולים התנהגותיים אינטנסיביים עם יעילים מאוד, 2-404 שעות בשבוע בפגישות יחידניות עם הילד, בהן מבצעים תרגול אסטרטגיות לאינטראקציות בין-אישיות, תקשורת מילולית ובלתי מילולית, ברגישות מצד המבוגרים למרזים של הילדים.