פרק 6 - פאניקה, חרדה, טורדנות ועוד

כשהמערכת עובדת בצורה תקינה, מאוד מועילים במצבי אמת. מדויקים. ובעוצמה הנכונה.

נוצרת בעיה כאשר התגובה היא לא תקינה, למצבים שאינם קורים במציאות או שיוצאים מפרופורציה.
גם חוסר תחושה, אדישות, היא בעיה ויכולה לסכן חיים.

1 - קוגנטיבי

• מחשבות אודות איום או סכנה עתידית אפשרית
• עיסוק מופרז בעצמי
• תחושת חוסר שליטה על האיום העתיד לבוא

---

2 - פיזיולוגי
עוררות יתר סימפתטית המגבירה מוכנות להתמודדות עם האיום.
לדוגמא התגברות מתח בשרירים, עליה בדופק, הזעה, סחרחורת, חולשה, דופק גבוהה, קושי לדבר, קושי לנוע, רעד, כאבי בטן.

---

3 - התנהגותי

• התחזקות נטייה להימנע ממה שנדמה לאדם כמסוכן או מאיים - מקל על החרדה לטווח הקצר, אך משמר לטווח הארוך.
• התחזקות תגובות עצבנות והתפרצות - עקב מערכת הFOF המופעלת והעוררות המוגברת.
• תחושות בלק-אאוט

תת סוג של חרדה, פחד או הימנעות מתמיד ומוגזם מפני אובייקט או מצב מסוים, אשר בפועל יש בו סכנה מועטה או כלל, המשבשת במידה משמעותית את התפקוד הרגיל או מעוררת באדם מצוקה ברורה.

איך באה לידי ביטוי?
פחד והרבה גועל לאור דם או פצע.
תגובה פיזיולוגית מיוחדת למראה דם או פצע, עליה בקצב הלב ולחץ הדם, ומיד לאחר מכן ירידה תלולה, שינוי זה גורם לבחילה, סחרחורות ועילפון.

---

האם ההפרעה גנטית?
לכ-75% מהלוקים בפוביה, קרוב משפחה מדרגה ראשונה שסובל ממנה גם כן

---

היבט אבולוציוני 

1. צמצום איבוד דם 
2. מניעה התקפה נוסף של טורף.

נפוץ להתבסס כיום על הגישה הביהביוריסטית, לפיה פוביה היא פחד נרכש עקיף או ישיר.

---

---

מדוע אין הכחדה באופן טבעי?
בני אדם בעלי פחדים פועלים אקטיבית באמצעות הימנעות על שמירה על הפוביות.
לכן הן אינן נכחדות ללא אקטיביות להכחדתה, יצירת התניות חיוביות.

---

מניעת פוביה - ניסיון חיים
התנסות חיובית מקדימה עם מושא הפחד מקטינה את הסיכוי להופעת פוביה ולהיפך.

מה מקור הפוביה?
תסמין הפחד המופרז הוא סמן של קונפליקט נפשי עמוק יותר.

---

התפתחות נוירוזה

---

ההסבר לפוביה
מתפתחת בשלב הפאלי ( גילאי 3-6 ), סביב התסביך האדיפלי, כתוצאה מקונפליקט בלתי פתור בין דחף לבין איסורו
הקונפליקט יוצר חרדה המאיימת על שלמות ה"אני".
החרדה מותקת אל אובייקט חיצוני שיש לו קשר סמלי לגורם מעורר החרדה המקורי.

הנס הקטן הינו ילד אשר סבל מפוביה מסוסים, וטופל בפועל על ידי אביו, תחת הדרכתו של אבי הפסיכואנליזה, זיגמונד פרויד.
מהווה תיאור המקרה הראשון בהיסטוריה של טיפול פסיכואנליטי בילדים.
דרך דיאלוגים שנרשמו בין הנס לבין אביו, מדגים פרויד את האופן שבו תסביך אדיפוס וחרדת סירוס באות לידי ביטוי בגילאי 3-5.
הנס הקטן פיתח פוביה ספציפית מסוסים אשר הובילה אותו למצב בו הוא מסרב לצאת מביתו מחשש שמא ייתקל בסוס.
פרויד ראה במשחק של ילדים, ובאופן ספציפי במשחקו של הנס הקטן בחיקוי הסוס, כאקט סימפטומטי שיש לפרשו כביטוי של התת מודע.
על כן, על אף שפרויד כלל לא נפגש עם הנס, וכל הניתוח שלו התבסס על התיאורים של אביו, פרויד פענח את התנהגותו של הנס וטען כי הפחד הלא מודע שיש לו מאביו ומסירוס, הותק לסוסים.
הסיבה לכך, לדברי פרויד, הייתה התקה של דחפים מיניים שעוררו אצלו חרדה.
לפי פרויד, הנס לא היה מסוגל לשאת את התוקפנות שחש כלפי אביו כחלק מהקונפליקט האדיפאלי.
לכן, תוקפנות זו הותקה לאובייקט ניטרלי, סוסים, מה שהוביל לפחד מפני נקמה מצידם, במקום מצד אביו.
פרויד תיאר כי פרשנות זו לגבי דחפיו המיניים של הנס סייעה לו להיפטר בהדרגה מהפוביה.
הנס החלים לחלוטין וגדל להיות זמר אופרה מפורסם.

---

ההסבר הפסיכואנליטי
הקונפליקט: הנס ממשיך לחוות חרדת סירוס ביחס לאביו

• מנגנון הגנה: התקה
• סימפטום נוירוטי: פוביה מסוסים

---

ההסבר הביהביוריסטי
אירוע התניה קלאסית: בגיל צעיר היה הנס עד למקרה התעלפות של סוס חולה בעת טיול ברחוב, ונבהל.
מאז מפחד באופן מוכלל מל הסוסים ומה שקשור אליהם.
שימור בהתניה אופרנטית: הנס נמנע ממפגש עם סוסים, לכן החרדה לא עוברת הכחדה.

אבולוציה
ישנה מודעות אבולוציונית לפתח פחד עמיד מפני גירוים מסוימים

---

גנטיקה
נמצא כי ישנם אללים הקשורים בהגברת התניות פחד או הפחדה של תהליכי הכחדה

---

מזג
עכבה התנהגותית, תינוקות ביישנים מאוד, נבוכים בקלות ונכנסים בקלות למצוקה, נמצאים בסיכון גדול יותר לפתח פוביה ספציפית על מהירות ההתניה לפחד ועוצמתה

הטיפול הפסיכודינמי
לנתח ולעבד את הקונפליקט המסתתר מאחורי הסימפטום, בהנחה שעקב כך הסימפטום יעלם.
החיסרון - טיפול בקונפליקט אחד, יכול לגרום לעלייה של אחר.

---

הטיפול הביהביוריסטי
חשיפה הדרגתית ומבוקרת של המטופל למצבים מפחידים כך שעוצמת הפחד תדעך.

ביהביוריסטי
לעיתים קרובות מעורבים תהליכי התניה בסיסית - אירועי בריונות וחווית שליליות בילדות

---

אבולוציוני
אנו עשויים להיות מוטים אבולוציונית לפתח חרדה חברתית, כמו פוביות אחרות
עלול לנבוע הישרדותית מסדר חברתי, היררכיה, חוסר שביעות רצון של מעמדים גבוהים ממני.
כלומר לצורך לזהות שביעות חוסר רצון של האחר כדי להגן על עצמינו, גם על חשבוננו, כדי לא למשוך אש.

ניסוי הפנים הכועסות - אומן ועמיתיו

• הצמידו לשקופיות של פנים כעוסות הלם חשמלי מתון
• הנבדקים פיתחו תגובות מותנות
• חזקות יותר מאשר במצב שבו מצמדים לאותו הלם חשמלי הבעות פנים שמחות או ניטרליות
• אפילו הצגות קצרצרות תת־סיפיות, שאינן נתפסות במודעות, של פנים כעוסות בצירוף הלם חשמלי הספיקו כדי להפעיל את התגובות המוּתנות
• הבעות פנים כעוסות תת־סיפיות אלה מפעילות את האמיגדלה, המעורבת בלמידת פחד

---

השפעות הורות מגוננת
החיים מזמנים לנו הרבה חוויות של התמודדות, המשמשת לפיתוח מיומנות.
אצל חלק מהילדים ההורים, שרובם גם חרדים, המגוננים יתר על המידה.
מאמינים שתפקידם למנוע מהילד אי נעימות.
זו תכונה מזיקה בשורשה, כיוון שעליהם לא להימנע, אלא להתמודד תוך כדי שלא נעים, מה שמפתח ביטחון ביכולות של העצמי.
ילד שאינו מקבל הזדמנות להתמודד, מצפה להורים ולסביבה להתמודד עם כך בשבילו, ואין לו כלים להתמודד ברגע האמת.
כך מעודדים התפתחות של חרדה חברתית

---

קוגניציות תומכות חרדה
התפתחות של צורת חשיבה שתומכת בהתעצמות החדרה ושימורה.
נוטים לחשוב על העולם בצורה כזו שסיטואציות חברתיות כלל לא בהשפעתם והם נתונים לסביבה בלבד ללא יכולת לשלוט.

יש צורך רק בנכונות האדם לוותר מההימנעות.
דרך מאוד יעילה להתגברות, היא להתחיל לחקור, לגלות כיצד שינויים בעצמי משפיעות על הסביבה, על האדם במולי.
כלומר מקבלים תחושה שהדבר בידינו.
לכן כשמגיל צעיר מבצעים כאילו התנסויות של ניסוי וטעיה, אנחנו מוגנים במידת מה מחרדה חברתית.
הבעיה שמי שיש לו חרדה חברתית אפילו התחלתית, באופן טבעי בוחר להימנע מלבצע את החקירה הזו.
המטרה לפתח תפיסה של השפעה מציאותית, בשונה משליטה.

---

טיפול קבוצתי
חשיפה למקור החרדה.
מקיים יתרון כפול בשיטה זו, חברי הקבוצה נותנים משובים אחד לשני, מגיבים ועוזרים להבין את התפיסות השגויות שלהם ביחס לתפקוד חברתי.
כך הם נמצאים בסיטואציה שמצד אחד לכולם יש את ההפרעה לכן הסיבבה לא שיפוטית או אכזרית, ומבינים שלמרות שמקבלים תגובה או ביקורת, לא יקרה אסון, שומעים את קולם והם מתמודדים עם הסיטואציה.
בניגוד לטיפול פסיכולוגי יחידני, בו מראש המטפל הוא חסר שיפוטיות כלפי המטופל, אך בקבוצה קיימת הביקורת והתמודדות איתה משפיעה רבות על הכלים הנלמדים.

---

נוגדי דיכאון
משפיע גם על חרדה מסוג זה, מומלץ לשלב עם טיפול פסיכולוגי, כדי לפתור את הבעיה משורשה.

המחשבות הן מאוד אוטומטיות, כמו הרגל, הכוללות סילופים וחוסר דיוק, אשר מכוון כולו להקטנת העצמי ותפיסת עולם שאין לאדם כישורים, ושהסובבים מאוד ביקורתיים.

לדוגמא

• "אנשים אחרים ביקורתיים, מבחינים בכל פרט ושופטים באכזריות"
• "אני לא יודע איך להתנהג במצבים חברתיים"
• "יראו עלי שאני מזיע כמו משוגע"
• "אני בטח עושה פדיחות"
• "אנשים דיברו איתי במסיבה ושרדתי את זה רק כי שתיתי"
• "זה עבר בשלום רק כי קיצרתי בשיחה ולא יצרתי קשר עין"

התנהגויות שמטרתן לעזור לאדם להשתתף בסיטואציה בינאישיים, אבל לאחריה הן יטילו את ההצלחה על פעולה ש"שמרה" עליהם.
הבעיה היא שאדם אינו נמנע מהסיטואציה, אבל לא באמת מתמודד איתה, ונשמרת התחושה של חוסר המסוגלות החברתית.

לדוגמא

• קיצור שיחה
• הימנעות מקשר עין
• הסתרת פנים
• אלכוהול

התפרצות פתאומית בדר"כ אינה צפויה של תחושת פחד ואי נוחות מאוד קשים, חוזרים ונשנים, של מספר דקות עד כחצי שעה.
אינו מסוכן פיזית.

---

מתחלק ל3 קטגוריות של סימפטומים:

1. פיזיולוגים
   • קוצר נשימה / מחנק
   • דופק מהיר
   • בחילה / כאבי בטן
   • הזעה
   • סחרחורת
   • רעד / צמרמורת / תחושת קור וחום
   • נמלול
2. קוגניטיביים
   • חשיבה קטסטרופליות - "אני עומד למות" / "אני חוטף שבץ" / "אני משתגע"
   • פחד מאובדן שליטה / שפיות / חיים
3. רגשיים
   • אימה / חרדה רבה
   • דה-ריאליזציה
   • דה-פרסונליזציה

למה משמשים ומתי מופיעים?
כשאנשים נורא באימה, מפעילים מנגנון מאוד עוצמתי של התנתקות.
לרוב אדם אינו זוכר במצב הזה, אך בפאניקה הסימפטום איננו במלואו, האדם עדין מודע וזוכר.

---

דה-ראליזציה
אדם מרגיש שמשהו במציאות נהיה לא אמיתי, מסתכל סביב ומרגיש שדברים אינם ממשיים, מרוחקים או כמו בחלום

---

דה-פרסונליזציה
תחושה שאדם רחוק ומנותק מעצמו, לא כפי שהוא אמור להיות, לא הגוף שלו, כאילו הוא לא אמיתי.
כולל תחושה מאוד מפחידה

A.התקפי חרדה חוזרים ובלתי צפויים, התפרצות של פחד עוצמתי או אי נוחות עוצמתית שמגיעה לשיאה בתוך דקות ובמהלכה מתרחשים ארבעה (או יותר) מהסימפטומים הבאים:* לעיתים ישנם סימפטומים תלויי תרבות (כגון תחושה של זמזום או צלצול באוזניים, כאבי ראש או צוואר, צרחות או בכי בלתי נשלט). סימפטומים אלו אינם נחשבים כחלק מארבעת הסימפטומים הנדרשים.
* ההתפרצות הפתאומית של הפחד והחרדה יכולה להתרחש הן ממצב של רגיעה והן ממצב של דאגה וחרדה.

---

B. לאחר אחד מההתקפים מתקיימות, במשך חודש לפחות, אחת או שתים מהתופעות הבאות:

---

C. ההפרעה אינה קשורה להשפעות פסיכולוגיות הנובעות משימוש בחומרים (כגון שימוש לרעה בסמים או בתרופות) או מצב רפואי אחר (כגון פעילות יתר של בלוטת התריס או הפרעת לב ריאות).

---

D. ההפרעה אינה מוסברת על ידי הפרעה נפשית אחרת. למשל, התקפי החרדה אינם מתרחשים רק כתגובה למצבים חברתיים מעוררי פחד (כמו בהפרעת חרדה חברתית), כתגובה לנסיבות או אובייקטים ספציפיים המעוררים חרדה (כמו בפוביה ספציפית), כתגובה לאובססיות (כמו במצבים של OCD), כתגובה לתזכורות של אירועים טראומטיים (כמו בהפרעת דחק פוסט-טראומטית) וכדומה.

נוטה להופיע בתקופות לא פשוטות, לעיתים קרובות כשיש עומס, אובדים, או שינויים רבים, כאשר הסטרס הכללי הוא גבוה.
אנשים לא מודים לעצמם שיש קושי, וההתקפים הם כמו איתות של שחרור לחץ בזמן קצר של הגוף, נורה אדומה שאינה מסוכנת אך מסמנת לנו לשים לב.

עקב החשש מהתקפי הפאניקה, עלולים לפתח אגורפוביה, ולהימנע מכל פעילות שתוצאתה במערכת הסימפתטית כמו ספורט, יחסי מין, עליה במדרגות, סרטי מתח ועוד.

---

מהי המערכת הלימבית ?
חלקים במוח הקשורים לתגובות של פחד.
במיוחד האמיגדלה.

---

מה הקשר לפאניקה?
יתכן שלנשים שסובלים מההפרעה יש תגובתיות יתר בתקופות ההתפרצות.

---

מערכות נוירוטרנסמיטרים

המערכת הנוראדרנרגית
פעילות נוראדרנרגית באזורי מוח מסוימים יכולה לעורר תסמיני מחלות לב וכלי דם הנקשרים לפאניקה

המערכת הסרוטונרגית
פעילות סרוטונרגית מוגברת מפחיתה את הפעילות הנוראדרנרגית

יישום תרופתי

• התרופות הנפוצות ביותר כיום לטיפול בהפרעות פאניקה מעכבים בררניים של קליטת סרוטונין חוזרת 
• מגבירות את הפעילות הסרוטונרגית במוח אך גם מפחיתות את הפעילות הנוראדרנרגית.
• באמצעות הפחתת הפעילות הנוראדרנרגית, מפחיתות רבים מתסמיני מחלות הלב וכלי הדם הנקשרים לפאניקה

---

נוירוטרנסמיטר GABA

• נוירוטרנסמיטר מעכב
• מעורב בחרדת הציפייה להתקף חוזר
• ידוע כמעכב חרדה 
• רמתו נמוכה במידה חריגה בחלקים מסוימים של הקורטקס אצל אנשים עם הפרעת פאניקה

קיימים חומרים שיכולים ליצור באופן מלאכותי התקף מדומה.
לדוגמא רמה גבוהה של קפאין או פחמן דו חמצני, עלולים לעורר התקף.

יש חשיבות לצורת חשיבה של האדם, שעלולה לתרום להתקפי הפאניקה.

---

מעגל הפאניקה
שאדם קשוב לגוף שלו לתופעות שגרתיות, ומפנה את הקשב שלו אליהן יתר על המידה, ונוטה לפרש אותן בתור אסון מתקרב.
אם היה מכל מיני סיבה דופק מואץ לדוגמא, יתפרש כהתקף לב או עילפון, קטסטרופה, מה שמגביר עוד יותר את הדופק.
מה שבמצב תקין מתעלמים ממנו.
לפיכך כשמסבירים לאדם את התהליך והוא מבין איך התגובה שלו תורמת להפרעת הפאניקה,יש כבר תרומה משמעותית לטיפול בה ולהפחתת ההתקפים.

נוגדי חרדה SSRI בשילוב עם טיפול CBT, המבוסס על כמה רכיבים:

1. ---

   אימון בטכניקות הרפייה - תרגילי נשימה והתמקדות בעצמי, יצירת רוק, הרפיית שרירים - תרגילים להגברת הפעילות הפרה-סימפטית.

2. ---

   חשיפה למצבים מעוררים פחד בפועל - ליצור התניה חיובית ולהכחיד התניה לא תקינה של הפחד.

3. ---

   psychoeducation - לתת לאנשים הסבר על הטבע של חרדה ופאניקה, על המעגליות, אי הסכנה וכו'.

4. ---

   עבודה קוגנטיבית:
   • המשגה מחדש
   • זיהוי מחשבות אוטומטיות
   • שיח על הקשר בי מחשבות אוטומטיות והרגשה

5. ---

   טיפול לשליטה בפאניקה CPT
   • הבניה קוגניטיבית מחודשת מתוך הכרה כי מחשבות נוראיות אוטומטיות עשויות לתרום לשימור של התקפי פאניקה
   • מכוון להימנעות אגורפובית ולהתקפי פאניקה
   • שלבי הטיפול:
     1. מקבלים הסבר על טבען של חרדה ופאניקה ועל המידה שבה היכולת לחוות את שתיהן היא הסתגלותית
     2. מלמדים את המטופלים עם הפרעת הפאניקה לשלוט בנשימתם
     3. לומדים על טעויות החשיבה שבעלי הפרעת פאניקה נוטים לעשות וגם לומדים לנתח מחדש את המחשבות האוטומטיות שלהם עצמם באופן הגיוני
     4. נחשפים למצבים מעוררי פחד ולתחושות גופניות מעוררות פחד כדי לבנות סבילות לאי-נוחות
   • הערכת הצלחה: 
     • הטיפול המשולב מביא לתוצאות טובות יותר מהטכניקות המקוריות שהתבססו על חשיפה והתמקדו אך ורק בחשיפה למצבים חיצוניים
     • 70-90% מהלוקים בהפרעת פאניקה היו חפים מתסמינים לאחר טיפול של 8 עד 14 שבועות, והישג זה השתמר היטב במעקבים שנערכו אחרי שנה עד שנתיים

---

לינקים שימושיים:
1. SSRIs - פרק 16 > גישות ביולוגיות > נוגדות דיכאון
2. CBT - פרק 16 > גישות פסיכו-חברתיות

מתפתחת עקב התקפי פאניקה, מפחד מזה שהם יופיעו במקום ורגע לא צפוי, והתחושה שבבית בטוח ועדיף שלא לצאת.
נמנעים ממקומות עם אנשים עקב כך.

הימשכות
לפחות כחצי שנה

---

תסמינים

1. חרדה בנוגע לכמה נושאים
2. תחושה שאין שליטה על החרדה
3. מלווה בתופעות גופניות:
   1. אי-שקט, עצבנו סערת רגשות
   2. התעייפות בקלות
   3. קושי להתרכז או טשטוש מחשב
   4.  רגזנות
   5. מתח שרירים
   6. הפרעות שינה

---

תחושה כללית
תחושה מתמשכת שהמציאות לא צפויה ואין די כישורים להתמודד עימה.
כנראה בגלל רגישות גבוהה לחוסר ודאות.

שכיחות
כ-5.7% במהלך החיים

---

משך בחיים
מצב כרוני

---

השפעת גיל
לאחר גיל 50 שינוי בביטוי ההפרעה, לרוב מתמקד יותר בתסמיני הגוף.
לכן לא ממהרים לטפל כי הבעיה מתונה.

---

מגדר
לרוב נשים

---

השפעה על השגרה
לרוב עם הצלחה לשמור על תפקוד סביר

אנשים המאופיינים בהפרעה, נוטים מצד אחד לסבול ממנה, ומצד שני לא כל כך מוכנים לוותר אליה מתוך אמונה שהיא נחוצה וחשובה לחיים.

לכן בעלי מחשבות בסגנון כגון:

• אם אני אדאג מספיק אני אמנע אסון
• לא לדאוג זה חוסר אחריות
• להיות הורה טוב זה לדאוג
• לדאוג אומר שאתה מוכן
• אם לא אדאג מספיק אענש על זה

---

מאפיינים קוגניטיביים

• עיסוק בסכנות אפשריות
• קשב ממוקד בכל מיני סימנים שכדאי לשים לב אליהם כדי למנוע אסון - הטייה של הקשב.
• כשרואי סרטים הם רגישים לחלקים המפחידים בסרט
• מנסים לדכא מחשבות חרדתיות, מה שיוצר מאבק 

תרופתי

בנזודיאזפינים 

• למשל Xanax או Klonopin 
• השפעה: הפחתת מתח, תסמינים גופניים אחרים ולרגיעה.
• חסרונות:
  • יעילות נמוכה - השפעתן של תרופות אלה על דאגה ועל תסמינים פסיכולוגיים אחרים אינה גדולה.
  • תלות גופנית - עלולות ליצור תלות גופנית ופסיכולוגית ותסמיני גמילה ולכן קשה להפחית מינון.

buspirone

• יתרונות:
  • יעילה - השפעתה על חרדה נפשית גדולה יותר מאשר הבנזודיאזפינים
  • אינה גורמת לטשטוש או לתלות גופנית
• חיסרון: נדרשים 2-4 שבועות של טיפול כדי להתחיל לראות תוצאות.

נוגדי דיכאון

• בדומה לטיפול בהפרעת פאניקה, מועילות גם בחרדה כללית
• השפעתן על התסמינים הפסיכולוגיים של הפרעת חרדה כללית גדולה מזו של הבנזודיאזפינים
• נדרשים שבועות אחדים לפני שרואים תוצאות

---

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי

• טכניקות התנהגותיות - תרגול הרגעת שרירים
• טכניקות קוגנטיביות - 
  • הבניה קוגניטיבית מחודשת 
  • מכוונות להפחתת קוגניציות משובשות והטיות עיבוד מידע הקשורות להפרעת חרדה כללית 
  • הקטנת תחושת האסון לגבי אירועים שוליים/ניטרליים

יתרונות

• יעילות גבוהה
• הפחתת נשירה
• מסייע בהפחתת טיפול תרופתי

אגו-סינטונית
מצב שבו אדם מחובר להפרעה שלו ומרגיש שהיא רצויה או נחוצה, היא קרובה לאגו.
הוא רואה בזה דבר נחוץ או תכונה טובה, למרות הסבל.
הסבל מיוחס לעולם הקשה והמסוכן, ולא לטעות שלהם בהערכת הסכנות

---

אגו-דיסוטונית
האדם רק סובל ורק רואה בה בעיה.
למשל התקפי פאניקה.

---

במה קשה יותר לטפל?
הפרעה אגו-סינטונית קשה יותר לטיפול ביחס להפרעה אגו-דיסטונית

הפרעת טורדנות כפייתית
האופי הסטראוטיפי, הדחפי, החזרתי והלא פונקציונלי של ההתנהגות הכפייתית מבדיל את הפרעת הטורדנות הכפייתית מפעולות נורמליות ומסוגי הימנעות שמופיעים בהפרעות חרדה אחרותת.
חרדה לא סמפטום הכרחי, יכולה להיות מצוקה
דחף או מחשבה שיש אופי כפייתי

---

הפרעת גוף דיסמורפית
אובססיה לתשומת לב מוגברת ועיסוק יתר בזה שאחד מאברי הגוף חריג, לא מספיק, מעוות. מגביל את האדם.
לדוגמא בחורה שממש מפריע לה האף שלה ברמה שמסתירה אותו כשמדברת.

---

הפרעת אגרנות
התנהגויות של איסוף חפצים, רכישה, יד 2 וקושי מקביל לזרוק חפצים או להעבירם הלאה. לרמה של חוסר תפקוד בבית.
לדוגמא עיתונים, בגדים, נעליים וכו'.
מתקשים לנקות, להזמין אורחים, לכן מאוד בעייתי.

---

טריכוטילומניה
דחף חזק לתלוש שיער, לרוב בהיסח דעת במצב לחץ.
יכול להיות גם מהגוף, לווא דווקא מהראש

---

Skin picking
נטייה להתעסק בגוף, בחיטוט וגירוד.
יש דחף נורא חזק להתעסק עם זה עד כדי פציעה.
מגביר סיכון לזיהומים

מערכת  הגרעינים הבזליים
קשורה למוטוריקה והתנהגות

• מחשבות, דחפים או דימויים ויזואליים חוזרים ונשנים שהאדם חווה כפולשנית ובלתי רצויים.
• התערערות ההבחנה בין מחשבה לביצוע
• כתוצאה, הפרט מתאמץ להימנע או להגביל את מחשבותיו.

---

סדר וסימטריה
מחשבות סביב ארגון מחדש, סדר מסוים, סימטריה
יכול להיות מאוד נוח ומועיל, עד השלב שהנושא לא עוזב את האדם ומגיע על חשבון דברים אחרים חשובים.

---

תכנים מיניים/דתיים/תוקפנות
מחשבות על הנושאים, חרדה ובושה עקב כך.

---

ניקיון וזיהום
מחשבות על זה שמשהו לא נקי, למשל מברשת שיניים של אדם אחר

שכיחות
במהלך החיים 2-3%, ברוב המקרים כולל כפייתיות

---

קשר לקשיי תפקוד וזוגיות
משפיע רבות על זוגיות וקשרים בחיים, הרבה גירושים

---

מגדר
ללא הבדלים מגדריים

---

מועד הופעה שכיח
בגרות מוקדמת, לעיתים כבר מילדות

---

הימשכות בחיים
מהלך תנודתי, לפי תקופות, תלוי לחץ וסטרס

---

קו מורבידיות
בעיקר עם:

•  פוביה חברתית
• הפרעת פאניקה
• הפרעת חרדה כללית
• הפרעת עקה פוסט טראומטית
• 25-50% כולל דיגאון קשה בתקופה כלשהי בחיים
• כ-80% חווים תסמיני דיכאון משמעותיים

השלבים
בשלב הראשון - יש קשר הל התניה קלאסית בין גירוי נטרלי כמו למשל ידית של דלת, שלמשל בא ביחד עם ידיעה מבהילה שמעוררת חרדה.
לכן כל פעם שרואים את הידית של הדלת יש חרדה.
בשלב  השני - התניה אופרנטית על ידי פעולה שמפחיתה את המתח, לשטוף ידיים למשל, חיזוק שלילי, כלומר כל פעם כשמתעורר המתח מבצעים את הפעולה ולהפחית.
הבעיה שזה הופך להיות מעגל התנהגותי שמחזק את עצמו, כל פעם ששוטפים ידיים מאכילים את ה"מפלצת"

---

ביקורת על המודל
לא כולם חווים התנהגות וטקסים כפייתיים, לכן ההסבר לא מלא עבור כל מאובחני OCD.

התנהגות כפייתית כאינסטינקט
התנהגות כפייתית היא מאוד דומה ומבוססת על התנהגויות אינסטינקטיביות אחרות, למשל לנקות, להסיר טפלים, לבדוק שלמות הגוף, גוננות על ילדים ובטיחות הסביבה ועוד.
באופן תקין, האינסטינקט חשוב ונחוץ, לצורך הישרדות.
לכן בהפרעה מדובר על אינסטינקט שיצא מכלל שליטה.

---

אזורים מוחיים
הגרעינים הבזליים שנמצאים בעומקי המוח משתתפים בפעילות האינסטינקט

ניסיון לדכא מחשבות כפייתיות
רוב בני האדם המנסים להדחיק מחשבות בלתי רצויות חווים לפעמים עלייה פרדוקסלית בכמות המחשבות הללו במועד מאוחר יותר
אנשים עם מחשבות טורדניות נורמליות או חריגות נבדלים אלה מאלה בעיקר במידה שבה הם דוחים את מחשבותיהם ותופסים אותן כבלתימקובלות.

איך מתבטא בהפרעה?

• ניסיונות לדכא את המחשבות תורמים לתדירות של מחשבות טורדניות ולמצבי הרוח השליליים שלעיתים קרובות נקשרים אליהן, ועלייה כללית בתסמינים של הפרעת טורדנות-כפייתיות.
•  עוסקים בניסיונות תכופים ומאומצים שגוזלים זמן רב לשלוט במחשבות הפולשניות, אך בדרך כלל ניסיונות אלה אינם יעילים
• לדוגמה כאשר אנשים עם הפרעת טורדנות־כפייתיות התבקשו לתעד מחשבות פולשניות ביומן גם בימים שבהם נדרשו לנסות לדכא אותן וגם בימים שבהם לא נדרשו לדכא, הם דיווחו על כמות גדולה פי שניים של מחשבות מטרידות בימים שבהם ניסו לדכא אותן

---

הערכה של נטילת אחריות על מחשבות פולשניות

• ניתן להבחין בין מחשבות טורדניות או פולשניות כשלעצמן לבין מחשבות שליליות אוטומטיותוהערכות קטסטרופליות שיש לאנשים באשר להתנסות במחשבות כאלה.
• לאנשים עם הפרעת טורדנות־כפייתיות יש לעיתים קרובות תחושת אחריות מוגזמת. 

---

מיזוג חשיבה-פעולה thought-action fusion

• תחושת האחריות המופרזת לגבי הפגיעה שהם עלולים לגרום יכולה להניע התנהגויות כפייתיות בניסיון להקטין את הסיכוי שיתרחש דבר מה מזיק.
• אצל אנשים פגיעים, תחושה זו עשויה להתקשר לאמונות שלפיהן עצם החשיבה על ביצוע פעולה כלשהי, למשל מחשבה של אם לפגוע בתינוקה, מקבילה מבחינה מוסרית לביצוע ממשי של הפעולה, או מגדילה את הסיכוי לביצועה הממשי.
• אנשים נורמליים שיש להם מחשבות טורדניות וביכולתם בדרך כלל להיפטר, אך אנשים עם הפרעת טורדנות־כפייתיות בעלי תחושת אחריות זו ובגללה המחשבה מדאיגה אותם כל כך.

---

הטיות קוגניטיביות ועיוותים

• הטיה של הפניית הקשב - אל חומרים מטרידים שרלוונטיים לדאגות הטורדניות שלהם
• מתקשים לחסום - תשומות שליליות ולא רלוונטיות או מידע המסיח את הדעת והם עשויים לנסות לדכא מחשבות שליליות שמידע זה מעורר
• ביטחון נמוך ביכולת הזיכרון - בייחוד למצבים שהם מרגישים אחראים להם, תורם לחזרה על ההתנהגויות הטקסיות שוב ושוב 
• שיבוש ביכולת למניעת תגובה מוטורית - גורם נוסף התורם להתנהגות החזרתית
• ניסיון לדכא מחשבות בלתי רצויות - מחזק את המחשבות הטורדניות ותורם למצב רוח שלילי (פורט מעלה)

דרכים לפחית חרדה, התעוררות מחשבה מפחידה:

1. פתרון מיידי - היא לגלות דרך מהירה  ומיידית של מחשבה או מעשה כדי לפתור מהחרדה.
2. פתרון לטווח רחוק - לעשות כלום, להשאר עם התחושה ולא להגיב אליה, נקרא מניעת תגובה. עם הזמן המתח סביב המחשבה דועך

---

טיפול על פי המודל הדו-תהליכי של מאורר
חשיפה מכוונת לגירוי המעורר חרדה, ולהימנע בכל מחיר מהטקס הכפייתי.
או לכל הפחות לוותר על החלק הכפייתי לטקס, לגוון ולעשות משהו אחר ויצירתי במקום.

בטווח הקצר - המתחים מזנקים, בהתחלה החרדה תתעצם

החיסרון
לא כל OCD כולל טקס כפייתי, לכן בעייתי מבחינת טיפול.

---

תרופתי

תרופות סרוטונרגיות

• התגובה הטובה ביותר של הפרעת טורדנות־כפייתיות 
• מפחיתות את העוצמה של תסמיני הפרעת הטורדנות־כפייתיות - 
  • אצל 40% עד 60% מהמטופלים יש ירידה של לפחות 25% עד 30% בתסמינים.
  • מקצת המטופלים חווים שיפור גדול יותר מזה אך אצל 30% עד 50% בערך לא חל שיפור קליני משמעותי.
• למשל - clomipramine, fluoxetine
• כשליש אינם מגיבים לתרופות אלו

תרופות אנטי־פסיכוטיות

• עבור מי שאינם מגיבים לתרופות סרוטונרגיות אלה
• ניתן לתת מנות קטנות של תרופות אנטי־פסיכוטיות 
• עשויות להביא לשיפור משמעותי גדול יותר

חיסרון

• נסיגה: עם הפסקת הנטילה של התרופות שיעורי ההתדרדרות הם לרוב גבוהים מאוד 50-90%
• חייב לשלב: מטופלים שאינם מחפשים אחר צורות חלופיות של טיפול התנהגותי שיעילותן נמשכת זמן רב יותר, עשויים להזדקק לתרופות ללא הגבלת זמן.

שילוב תרופתי עם טיפול התנהגותי

• מחקרים שנערכו במבוגרים לא מצאו כי שילוב של טיפול תרופתי עם חשיפה ומניעת תגובה יעיל הרבה יותר מטיפול התנהגותי לבדו.
• אחד המחקרים הגדולים הראה שטיפול משולב היה טוב יותר אצל ילדים ומתבגרים

---

טיפול על פי ההסבר הביולוגי - DBS
השתלת קוצב שנותן קיצוב לפעילות הגרעין הבזלי

הקושי באיסוף מידע
קשה להשיג אומדנים טובים של התפוצה של הפרעת גוף דיסמורפית בשל החשאיות הרבה שבדרך כלל אופפת את ההפרעה הזו.

---

תפוצה
חוקרים מעריכים שזו אינה הפרעה נדירה, וייתכן כי היא משפיעה על 1-2% מהאוכלוסייה הכללית ועל עד 8% מהאנשים הסובלים מדיכאון

---

מגדר
תפוצה שווה פחות או יותר בקרב גברים ונשים, אך נוטים להתמקד באיברי גוף שונים:

• גברים - נוטים להיות מוטרדים יותר ביחס לאיברי המין שלהם, למבנה גופם ולהתקרחות
• נשים - נוטות להיות מוטרדות יותר באשר לעור, לבטן, לשדיים, לעכוז, למותניים ולרגליים שלהן

---

גיל
מתחילה לרוב בגיל ההתבגרות, כאשר בני נוער רבים מתחילים לעסוק במראם החיצוני

---

קו מורבידיות

• דיכאון - עד כדי ניסיונות התאבדות ומוות
• פוביה חברתית
• הפרעת טורדנות־כפייתית

חברתית-תרבותית

• חברה המייחסת ערך רב למראה חיצוני מושך וליופי, ובעיני אנשים המפתחים הפרעת גוף דיסמורפית, המראה המושך הוא לעיתים קרובות הערך החשוב ביותר.
• הסכמות העצמיות שלהם ממוקדות מאוד ברעיונות כגון "אם המראה החיצוני שלי פגום אז אני חסר ערך"
• אנשים אשר קיבלו בילדותם חיזוקים על הופעתם הכוללת יותר מאשר על התנהגותם, או סבלו מהקנטות או מביקורת על מראם החיצוני שגרמו להתניה של סלידה, בושה או חרדה מהדימוי שלהם לגבי איבר מסוים בגופם.
• הטיה של תשומת הלב ושל הפרשנות בדבר מידע הקשור להופעה מושכת
• בוחרים להתרכז במילים חיוביות או שליליות כמו מכוער או יפה, יותר מאשר במילים רגשיות אחרות שאינן קשורות להופעה חיצונית, והם נוטים לפרש הבעות פנים דו־משמעיות כהבעות של בוז או של כעס
• מקושרת פעמים רבות לאיכות חיים ירודה

---

גנטיקה
תכונה תורשתית במידה מסוימת

---

מוח

• פעילות מוגברת יותר באזורי מוח הנקשרים לתהליכים מעכבים ולנוקשות בהתנהגות ובחשיבה - הקורטקס האורביטו־פרונטלי והגרעין הזנבי.
• מבצעים באופן לקוי משימות שמודדות תפקודים ניהוליים, תפקודים אלה מכוונים על ידי אזורי מוח קדם־מצחיים
• הטיות וליקויים בעיבוד המידע לכל הפחות משרתים את הנצחת התופעה לאחר שהתחילה.

דומה

• הדאגה המוגזמת מהמראה החיצוני והעיסוק המופרז בו
• חוסרשביעות רצון של האדם מגופו
• דימוי מעוות של מאפיינים מסוימים בגוף

---

שונה
אנשים עם הפרעת גוף דיסמורפית נראים נורמליים אך הם מוטרדים ומיוסרים מאוד באשר להיבט כלשהו במראם החיצוני.
אנשים עם אנורקסיה, לעומת זאת, רזים מאוד ובדרך כלל מרוצים מהיבט זה של מראם החיצוני

כלל הטיפול דומה מאוד לטיפולים היעילים בהפרעת טורדנות־כפייתיות.

---

תרופתי
תרופות נוגדות דיכאון מקטגוריית SSRIs מביאות לעיתים קרובות לשיפור בינוני במטופלים עם הפרעת גוף דיסמורפית, ייתכן שדרוש מינון גדול יותר

---

פסיכולוגי
טיפול קוגניטיבי התנהגותי המדגיש חשיפה ומניעת תגובה הביאה לשיפור ניכר.
בדגש על ניסיון לגרום למטופל לזהות ולשנות תפיסות מעוותות ביחס לגופו תוך כדי חשיפה למצבים מעוררי חרדה, ובמניעת תגובות בדיקה.