למרות היתרונות של שיטות הטיפול הפסיכולוגי המבוססות על ראיות, מספר האנשים המטופלים במרפאות החוץ באמצעות תרופות בלבדהולך וגדל.

באחד הסקרים נמצא שבמהלך 10 שנים מ־ 1998 עד 2007 אחוז בני האדם שקיבלו תרופות וטיפול פסיכולוגי ירד מ־ 40% ל־ 32%, לעומת זאת, מספר המטופלים בתרופות בלבד עלה מ־ 41% ל 51%
מגמה זו מפתיעה מכיוון שמספר האנשים שקיבלו טיפול בשנה נתונה נותר יציב.

---

שוק התרופות
אפשר לייחס את המגמה למיליארדי הדולרים שיצרניות התרופותמשקיעות כדי לקדם את מוצריהן הן עבור רופאים והן עבור הקהל הרחב.
כמה פעמים צפיתם בפרסומת בטלוויזיה המורה לכם לשאול את הרופא שלכם אם תרופה מסוימת מתאימה לכם?
אנשים רבים מקבלים כיום את התרופות הפסיכיאטריות שלהם מרופאהמשפחה שלהם ואף פעם אינם מופנים לקבל טיפול פסיכולוגי אצל מומחה לבריאות הנפש.
גם לארגוני ניהול הטיפול יש מניע כספי להמיר את הטיפול הפסיכולוגי בתרופות כיוון שבטווח הקצר תרופות זולות יותר

---

האם אנו משלמים את המחיר במטבע אחר?
כל השינויים הללו חלים בתקופה שבה גוברת הדאגה בדבר התרופות הפסיכיאטריות והנזק שהן עלולות לגרום בחברה שלנו.

יש הסבורים כי תעשיית התרופות מעלה טענות מפוקפקות בדבר הגורמים הביולוגיים להפרעות נפש במטרה להגדיל את רווחי החברות.
אומנם איש אינו טוען כי תרופות פסיכיאטריות אינן מביאות תועלת למטופלים, אך לעיתים קרובות הן מסייעות פחות מכפי שרבים חושבים.

ישנן גם ראיות שלפיהן מקצת התרופות המשמשות לטיפול בהפרעות נפש למעשה מחמירות את מצבם של המטופלים בטווח הארוך ויוצרות חוסר איזון כימי ומחלות כרוניות במקום לרפא אותן

---

כיצד עלינו לפעול?

• נלמד הרבה ככל האפשר על התרופות שאנו נוטלים, בייחוד אם מעורבים בכך ילדים.
• נשמר אפשרויות שונות לטיפול באנשים עם הפרעות ונשפר את הגישה לטיפולים פסיכולוגיים המבוססים על ראיות לכל הזקוקים להם.

מקלות ומפחיתות את עוצמתם של הרהורי השווא וההזיות.

חסימת קולטני דופמין

• התגלו במקרה כאשר נוגד הדיכאון התלת טבעתי הראשון imipramine נחקר כטיפול אפשרי בסכיזופרניה, נמצא כי הוא משפר מצב רוח. 
• נטילה במשך שבועות אחדים מחוללת שינוי בכמה היבטים אחרים של התפקוד התאי, כגון:
  • השפעה על פעולת קולטנים
  • תגובת תאים להפעלתם 
  • ייצור של נוירוטרנסמיטרים 
• אחד מהשינויים עקב התרופה או יותר מעורבים בתיווך השפעה נוגדת דיכאון

---

מנגנון פעולה
פועלות לעיכוב הקליטה החוזרת של נוראפינפרין ובמידה פחותה יותר של סרוטונין לאחר שהופרשו לתוך הסינפסה.

• נכללים בין היתר נוגדי הדיכאון venlafaxine ו-duloxetine
• תופעות הלוואי שלהם דומות לאלה של מעכבים בררניים של קליטת סרוטונין חוזרת
• בטוחים למדי במקרה של מינון יתר. 
• משפיעים לטובה על מספר גדול של מטופלים שלא הגיבו היטב לתרופות נוגדות דיכאון אחרות
• יעילותם בטיפול בדיכאון קשה גדולה במקצת מזו של מעכבים בררניים של קליטת סרוטונין חוזרת 
• vilazodone - 
  • נוגד הדיכאון החדש ביותר שאושר
  • צירוף חדש של מעכבים בררניים של קליטת סרוטונין חוזרת עם אגוניסט של קולטן לסרוטונין. 
  • מחקרים מדווחים על תגובה טובה של מטופלים לתרופה זו ועל בטיחותו 
  • פועל טוב יותר מפלסבו אצל מטופלים דיכאוניים
  • יעילותו עדין במחקר 

---

מנגנון פעולה
חוסמים את הקליטה החוזרת הן של סרוטונין והן של נוראפינפרין.

---

מתי נראה שיפור?
מצבם של המטופלים משתפר בדרך כלל אחרי 3 עד 5 שבועות מתחילת הטיפול.

---

תופעות לוואי

• בחילות
• שלשולים
• עצבנות
• נדודי שינה
• בעיות בתפקוד המיני, כגון חוסר עניין במין וקשיים בהשגת אורגזמה
• פרוזק והתאבדות -
  • דיווחים ראשונים קישרו בין פרוזק לבין סיכון גדול יותר להתאבדות
  • מאוחר יותר לא נמצא קשר הדוק יותר בין פרוזק להתאבדות מזה שקיים בתרופות נוגדות דיכאון אחרות
• הריון -
  • חשש כי בהיריון fluoxetine ו־ paroxetine מעלים את הסיכון לחריגויות לבביות אצל התינוק
  • אינן מומלצות כעדיפות הראשונה לנשים המתכננות להיכנס להיריון. 
• שוני בתופעות הלוואי - יש אנשים שהתרופות גורמות להם תופעות לוואי קיצוניות כל כך עד שאינם יכולים להמשיך ליטול אותן כפי שרשם הרופא. 

בטווח הקצר

• מניב לעיתים תוצאות מעט טובות יותר בהשוואה לכל אחד מסוגי הטיפול בנפרד
• למטופלים שקיבלו טיפול משולב היו פחות תופעות לוואי מלאלה שהשתמשו בתרופות בלבד ושיעור הנשירה שלהם היה גם הוא נמוך יותר

---

בטווח הארוך

• אחרי שיעילות התרופות פחתה המטופלים שקיבלו תרופות עם או בלי טיפול קוגניטיבי או התנהגותי היו בסיכון גבוה יותר להישנות ההתקפים
• אפשרי שייחסו את הישגיהם לתרופה ולא למאמציהם האישיים

---

זירוז תגובה לCBT
מזרזת תגובתיות של הפרעת פאניקה ל-CBT

• קבוצת התרופות הרווחת ביותר בשימוש בין התרופות נוגדות החרדה
• לראשונה הופיעו בשנות השישים המוקדמות של המאה הקודמת. 
• כיום הן תרופות בחירה לטיפול בתשישות ובחרדה קשה.
• נספגות במהירות ממסלול העיכול ומתחילות לפעול מייד.
• במינונים נמוכים הן מסייעות להשקיט חרדה. 
• במינון גבוה הן פועלות כסוכני השראת שינה ואפשר להשתמש בהן לטיפול בנדודי שינה.
• מטופלים מסוימים עשויים לפתח תלות פסיכולוגית או פיזיולוגית בתרופה
• יש "לגמול" את המטופלים מהתרופות הללו בהדרגה בשל הסיכון לתסמיני גמילה הכוללים לעיתים פרכוסים.
• שיעורי הנסיגה לאחר הפסקת השימוש בתרופות אלה גבוהים במיוחד למשל 60% עד 80% מהאנשים הסובלים מהפרעת פאניקה שבים ולוקים בה עם הפסקת השימוש ב־ Xanax

---

מנגנון פעולה

• בנזודיאזפינים ותרופות נוגדות או מפחיתות חרדה בעלות תרכובות דומות פועלות באמצעות הגברת פעילות קולטני GABA
• GABA - 
  • נוירוטרנסמיטר מעכב 
  • תופס מקום חשוב באופן שבו המוח חוסם חרדה במצבים רבי מתח.
• נראה כי הבנזודיאזפינים מגבירים את פעילות GABA בחלקים מסוימים של המוח, כגון המערכת הלימבית

---

טבלת תרופות

• קבוצת התרופות נוגדות החרדה היחידה שהופיעה מאז שנות השישים המוקדמות של המאה הקודמת
• אין לה כל קשר לבנזודיאזפינים
• הוכיחה את יעילותה בטיפול בהפרעת חרדה כללית
• תגובתם של מטופלים שנטלו קודם בנזודיאזפינים  נוטה להיות פחות טובה לעומת התגובה של מטופלים שלא נטלו תרופות אלה מעולם.

---

מנגנון פעולה
סבורים כי היא פועלת בדרכים מסובכות על תפקוד הסרוטונין ולא על ה־GABA

---

תופעות לוואי

• פוטנציאל נמוך לשימוש מזיק
• אינה מרדימה
• אינה מרפה שרירים
• פחות נעימה למטופלים.
• אינה גורמת להשפעות של גמילה.

---

חיסרון 

• רק לאחר 2 עד 4 שבועות המטופלים מתחילים להרגיש את השפעתה.
• אי אפשר להשתמש בה כטיפול בנדודי שינה.

היסטוריה

• בשנות הארבעים המאוחרות של המאה ה־ 20 גילה ג'ון קייד באוסטרליה שמלחי ליתיום, כגון lithium carbonate, יעילים בטיפול בהפרעות מאניה.
• השתמשו בליתיום כתחליף מלח למטופלים עם לחץ דם גבוה לפני שידעו על תופעות הלוואי הרעילות שלו.
• לאחר כמה מקרי מוות טראגיים החלה הקהילה הרפואית לנקוט משנה זהירות בשימוש בו לכל מטרה.
• ליתיום הוא תרכובת המופיעה בטבע, אין אפשרות לרשום עליה פטנט, לכן חברות התרופות לא ראו רווח בחקירת השפעותיו.

---

שימוש ומחקרים

• רווח בטיפול בהפרעה דו־קוטבית ומשווק בשם Eskalith ו־ Lithobid .
• מצבם של 70% עד 80% מהמטופלים במצבי מאניה מובהקים משתפר מאוד כעבור שבועיים עד שלושה שבועות לאחר תחילת נטילת התרופה 
• לפעמים מרגיע דיכאון
• במחקרים אחדים על מטופלים עם הפרעה דו־קוטבית שנטלו ליתיום לצורך שימור במשך חמש שנים או יותר נמצא כי רק מעט יותר משליש נשארו בהפוגה.
• הסיכוי לנסיגה גדול פי 28 אחרי גמילה מאשר במהלך הטיפול בליתיום, ויש הסתברות של כ־ 50% לנסיגה בתוך שישה חודשים
• לא כל המטופלים עם הפרעה דו־קוטבית נוטלים אותו בדיוק כפי שכתוב במרשם.
  • רבים מתגעגעים להתרוממות הרוח ולשפע האנרגיה
  • תופעות הלוואי הלא נעימות ואובדן תחושת האנרגיה הגבוהה הם עלולים לחדול מנטילת הליתיום.

---

מנגנון פעולה
עד היום לא ברור בדיוק כיצד הוא מחולל את השפעתו, איננו יודעים כיצד בדיוק הליתיום פועל.

---

תופעות הלוואי

• צמא מוגבר
• בעיות בעיכול
• עלייה במשקל
• רעד
• תשישות.
• עלול להיות רעיל אם עוברים את המינון המומלץ או אם הכליות אינן מפרישות אותו מן הגוף בקצב נורמלי. 

---

הרעלת ליתיום

• מצב רפואי חמור. 
• אם אינו מטופל במהירות וכראוי, הוא עלול לגרום נזק עצבי ואפילו למוות.

טיפולי קו ראשון בהפרעה דו־קוטבית

התרופה המתונה ביותר ושגורמת הכי פחות תופעות לוואי

היסטוריה

• כבר במאה ה־ 16 השתמש הרופא והאלכימאי השוויצרי פרצלסוס בזעזועים כטיפול בהפרעות נפש כאשר גרם למטופל "משוגע" לשתות קמפור עד שחווה פרכוסים
• דיסלס פון מדונה 
  • נחשב בדרך כלל כחלוץ המודרני של גישה טיפולית זו.
  • שם לב שנדיר לראות סכיזופרניה אצל אנשים עם אפילפסיה.
  • הגיע למסקנה שסכיזופרניה ואפילפסיה אינן מתקיימות יחד 
  • העלה השערה שאפשר לרפא סכיזופרניה באמצעות השראת פרכוסים.
  • בניסיון טיפולי מוקדם, השתמש בקמפור כדי להשרות פרכוסים במטופל עם סכיזופרניה, ותוך זמן קצר יחסית אחרי הטיפול בפרכוסים הוא שב לצלילותו. 
  • מאוחר יותר התחיל להשתמש בתרופה בשם Metrazol להשראת פרכוסים כיוון שפעלה מהר יותר מקמפור.
• מנפרד סאקל - השראת פרכוסים אצל המטופלים באמצעות הזרקת אינסולין
• שיטות כימיות לא מאפשרות לרופאים שליטה על השראת הפרכוסים ועל משכם. 
• אוגו סרלטי ולוצ'יו ביני - ניסו לראשונה העברת זרם חשמלי דרך ראשו של המטופל, בה משתמשים עד היום 

---

תפוצה

• בארצות הברית, כ־ 100,000 בני אדם מטופלים מדי שנה בנזעי חשמל.
• הציבור הרחב רואה לעיתים קרובות את השימוש בנזעי חשמל כצורת טיפול נוראית ופרימיטיבית. תפיסה זו מושפעת ללא ספק מתיאורי הטיפול בסרטים
• היו כמה תביעות בגין רשלנות רפואית נגד פסיכיאטרים שהשתמשו בנזעי חשמל, בעיקר משום שלא קיבלו את הסכמתו המפורשת של המטופל, שעשויה להיות בעייתית מאוד כאשר מטופלים אינם מסוגלים, מבחינת החוק, להביע את הסכמתם בשל מחלתם

---

שימוש

• צורת טיפול בטוחה ויעילה. 
• הדרך היעילה היחידה להתמודד עם:
  • מקרים קשים מאוד של דיכאון ופסיכוטי
  • מאניה
  • נטיות אובדניות
  • מקרים שבהם מטופלים לא הגיבו היטב לצורות טיפול אחרות. 
  • הטיפול היחיד בנשים בהיריון הסובלות מדיכאון קשה ושנטילת תרופות נוגדות דיכאון עשויה להיות בעייתית עבורן. 
  • זקנים עם מצבים רפואיים שבהם נטילת תרופות נוגדות דיכאון עלולה להיות מסוכנת

---

הם פוגע במוח?

• חוקרים סבורים כי טיפול נכון בנזעי חשמל אינו גורם נזק מבני למוח
• סוגיה זו שנויה עד היום במחלוקת
• כל מערכות הנוירוטרנסמיטרים מושפעות מהטיפול בנזעי חשמל

---

מנגנון פעולה

• עדיין לא ברור כיצד בדיוק עובד הטיפול בנזעי חשמל
• הטיפול מפחית את כמות הנוראפינפרין בקולטנים ומגדיל את הזמינות התפקודית שלו.

---

סוגי הטיפול

1. טיפול דו־צידי 
   • מצמידים אלקטרודות לשני צידי הראש
   • מעבירים מצד לצד פולסים של זרם חשמלי קצר בעוצמה קבועה, גבוהה או נמוכה, עד 1.5 שניות בערך. 
   •  יעיל יותר מטיפול חד-צידי.
   • תופעות לוואי:
     • קושי קוגניטיבי 
     • בעיות זיכרון חמורות - שיכחון למוקדם עד כשלושה חודשים לאחר סיום טייפול
2. טיפול חד־צידי 
   • מגבילים את הזרם החשמלי לצד אחד של המוח, בדרך כלל לצד שאינו הדומיננטי
   • ממליצים להתחיל עם טיפול חד־צידי ולעבור לטיפול דו־צידי אחרי חמישה או שישה טיפולים אם לא ניכר כל שיפור

---

הרפיה בזמן הטיפול

• הרדמה כללית - מאפשרת למטופל לישון במשך כל הטיפול
• תרופות להרפיית שרירים - למנוע התכווצויות עזות 
• נשכן - למניעת פגיעה בשיניים

---

מה קורה לאחר הטיפול?

• מיד לאחר סיום המטופל אינו זוכר את הזמן שלפני הטיפול 
• לרוב מבולבל מעט בשעה שלאחר מכן. 

---

כמה פעמים צריך לבצע?

• סדרת הטיפולים כוללת פחות מתריסר מפגשים 
• מפעם לפעם נדרשות פגישות נוספות. 
• הטיפולים ניתנים בדרך כלל פעמיים או שלוש בשבוע

• גישה חדשה
• חוקרים השתמשו במגנטים לשם יצירת שדות מגנטיים מאז שנות השלושים של המאה ה־ 19 , אך רק ב־ 1985 התחילו להשתמש בהם לגריית המוח
• משתמשת בחשמל כדי לחולל שינוי בתפקוד המוח
• עדיין גישה חדשה מאוד
• שוקלים להשתמש בה רק אם סדרת טיפולים פסיכולוגיים ותרופות נוגדות דיכאון לא הועילו.

---

איך מבוצע?

• ממקמים מגנט פעימות על אזור שנבחר בקפידה בקרקפת של המטופל
• משתמשים בו ליצירת שדה מגנטי שמגביר או מפחית פעילות עצבית במוח

---

מידת הדיוק
ההתקדמות הטכנולוגית הובילה ליכולת לשלוט בזהירות בזרמים החשמליים המכוונים לחלקים מסוימים מאוד במוח:

• במיקום
• בעוצמה
• בתדירות
• בדפוס

---

שימוש

• יעיל בדיכאון קשה
• ראיות נוספות התומכות בשימוש בטכנולוגיה זו במצבים אחרים

---

יתרונות

• חודרנית פחות מהתערבויות כירורגיות
• מדויקת ומכוונת מטרה
• תופעות לוואי נמוכות מאוד

---

תופעות הלוואי

• כאבי ראש קלים
• סיכוי קטן לפרכוס

היסטוריה

• במאה ה־ 19 השתמשו מדי פעם בניתוחי מוח לטיפול בהפרעות נפש באמצעות הקלת הלחץ במוח אך עד המאה העשרים, השיטה לא נחשבה טיפול בבעיות פסיכולוגיות. 
• בשנת 1935 בפורטוגל, הציג אנטוניו מוניץ הליך ניתוחי ובו אונות המצח של המוח מנותקות מן המרכזים העמוקים יותר שבבסיסן. 
• במרוצת הזמן התפתחה טכניקה זאת לניתוח הידוע בשם כריתת האונה הקדם־מצחית - דוגמה מבישה לקיצוניות שאליה נקלעים לפעמים אנשי המקצוע בחיפושיהם אחר טיפולים יעילים בפסיכוזות. 
• הניתוח המביא לשינויים מבניים קבועים במוח החולה ושנמתחה עליו ביקורת נוקבת מצד רבים בחוג המקצועי, הביא לזכייתו של מוניץ בפרס נובל לרפואה
• מ־ 1935 עד 1955 כאשר תרופות אנטי־פסיכוטיות נעשו זמינות לשימוש נרחב עברו עשרות אלפי חולי נפש בארצות הברית וממדינות אחרות את ניתוח האונה הקדם־מצחית וניתוחי מוח דומים. 
• בנסיבות מסוימות טופלו בשיטה זו כחמישים חולים ביום אחד ) Freeman, 1959 (. 

הדיווחים הראשוניים היו די נלהבים והמעיטו בחשיבות הסיבוכים )שכללו אחוז תמותה של בין 1% ל־ 4% ( ותופעות הלוואי הלא רצויות האחרות.
אולם, בסופו של דבר חדרה ההכרה כי תופעות הלוואי של ניתוחי מוח אלה אכן עלולות להיות שליליות מאוד.
בחלק מן המקרים הן כללו אי־יכולת מתמדת לרסן דחפים, ובאחרים "רגיעה" לא טבעית עם רדידות רגשית או היעדר רגשות מוחלט.

הופעת התרופות האנטי־פסיכוטיות העיקריות הביאה לירידה מיידית בשימוש הנרחב בניתוחי מוח, בייחוד בניתוחי האונה הקדם־מצחית.
כיום, ניתוחים כאלה הם נדירים ומשמשים רק כמוצא אחרון למטופלים שלא הגיבו לצורות טיפול אחרות במשך חמש שנים ושיש להם תסמינים קיצוניים ומגבילים

הכחדת אזורים זעירים נבחרים במוח היא אחת הטכניקות הכירורגיות המודרניות
. לעיתים ניתוחי מוח משמשים כטיפול בהפרעת טורדנות־כפייתיות מתישה,, בחבלה עצמית חמורה הדוחה כל טיפול אחר או אפילו באנורקסיה נרבוזה עיקשת אולם טיפולים אלה עלולים לגרום נזקים חמורים.
באחד המחקרים פגעו במוחם של 25 מטופלים במהלך טיפול בהפרעת טורדנות־כפייתיות קשה ועקבו אחרי המטופלים כעבור 11 שנים בממוצע.
12 מתוך 25 המטופלים חוו אחרי הניתוח הקלה משמעותית בתסמיני ההפרעה נראתה אצלם גם הפחתה בדיכאון.
אצל 10 מהמטופלים שחוו שיפור קליני הופיעו במחקר המעקב גם ראיות לאי־תפקוד של האונה הקדם־מצחית, לרבות שיבושים בתפקוד הניהולי כפי שהתבטא במבחנים קוגניטיביים, אפתיה והתנהגות חסרת עכבות
ממצאים אלה מדגישים את הסיכונים הכרוכים בניתוחי מוח גם כשהם יעילים בטיפול בתסמיני הפרעת טורדנות־כפייתיות.

גרייה מוחית עמוקה היא גישת טיפול אחרת המערבת ניתוח אך אינה גורמת לנזק קבוע במוח.
כפי שמתואר במסגרת "העולם סביבנו", צורת טיפול חדשנית זו מסייעת כיום להקל על מטופלים את התסמינים המעיקים של הדיכאון.גרייה מוחית עמוקה לטיפול בדיכאון העמיד בפני טיפולים אחרים
התפתחות חשובה בטיפול באנשים עם בעיות קשות בבריאות הנפש.
הטיפול כרוך בגרייה חשמלית של מוחם של המטופלים במשך חודשים אחדים.
תחילה המנתח קודח חורים במוחו של המטופל ושותל בהם אלקטרודות קטנות
מאחר שההליך נעשה בהרדמה מקומית, המטופל יכול לדבר עם הרופאים על מה שקורה לו ולומר להם מה השינויים שהוא חווה.
במחקר מוקדם שנערך בהשתתפות שישה מטופלים, דיווחו כולם על תגובות לגרייה החשמלית אף על פי שלא היו להם רמזים כלשהם על הזמן שבו עבר זרם באלקטרודות או על הזמן שבו הזרם הופסק
כאשר כיוונו את הזרם החשמלי לאזור במוח שסבורים כי הוא פועל פעולת יתר מטבולית בדיכאון )אזור החגורה(, המטופלים דיווחו כי חשו תחושה טובה יותר של "רוגע פתאומי או קלילות", "חיבור" או "היעלמות הריק".
לאחר שתילת האלקטרודות, המטופלים מקבלים סדרה של מפגשים קצרים של גרייה מוחית עמוקה שבהן מעבירים זרם חשמלי דרך האלקטרודות.
החוקר נעזר בדיווחי המטופלים, המכוונים אותו לבחור את האזורים שאליהם תועבר גרייה דרך קוצב דופק חשמלי המוחדר לגופו של המטופל ונשאר שם לאחר שהוא עוזב את בית החולים.

דיכאון עיקש
עד כה נערך מעקב של שלוש וחצי שנים בממוצע אחר 20 בני אדם שעברו טיפול בגרייה מוחית עמוקה לפי התוצאות, הטיפול יעיל בערך אצל מחצית מהמטופלים.
רבים מהמדווחים חזרו לעבודה או התחילו להתנדב במסגרת הקהילה שלהם.
ייתכן כי שיעור התגובות החיוביות אצל מחצית המטופלים לא נראה גבוה במיוחד, אך יש לזכור כי רק חולים כרוניים ביותר זכאים לקבל את הטיפול הזה.
הטיפול בגרייה מוחית עמוקה אומנם פולשני, אך ביכולתו לסייע לאחוז לא קטן של מטופלים שמצבם לא השתפר בכל הטיפולים האחרים.