פרק 13 - סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות

הגדרה וסימפטומים

הפרעה נפשית ממושכת מורכבת והטרוגנית בביטוייה, השייכת לקבוצת ההפרעות הנפשיות המלוות לרוב בתופעות של פסיכוזה.

סימפטומים:

הופעה מוזנחת/לא מותאמת
תגובות רגשיות לא מותאמות
דלוזיות
אינפנטיליות - דיבור כמו ילד קטן, תנועות ודיבור לא מותא
הלוסיונציות
דיבור לא מאורגן ומבולבל
"דלת מסתובבת" - מהלך המחלה אשר בזמן אשפוז או טיפול נראה שיפור, ולאחר מכן ביציאתו מהטיפול/מהמרפאה הביתה מתרחשת נסיגה.

היסטוריה

קיימת מאות שנים, מוכרת ומתוארת מזה דורות ואף מתועדת.
יכולה להתרחש בכל סוג אוכלוסייה.
דומה למחלת הדמנציה אך בגיל צעיר אפילו 20-30, לכן נקראה בהתחלה דמנציה של הצעירים - Demence Preecox

ציר זמן
1810 - תיאור ראשון בכתב של מטופל הסובל מדלוזיות בBedlam, לונדון
1860 - בנדיקט אוגוסטן מורל מצרפת שתיאר את התסמונת הפסיכוטית המתמשכת הפוגעת במתבגרים ובבוגרים צעירים ושנקראה על ידו "קהיון מוקדם" (démence précoce).
1893 - פסיכיאטר הגרמני אמיל קרפלין תיאר בצורה יסודית את ההפרעה, קבע שהיא שונה מה"מניה־דפרסיה", מידרדרת במהירות ובדרך כלל לא ניתן להחלים ממנה - בגיל צעיר, נהיה חשדן, מאמין שמדובר תמיד בהרעלה/רדיפה יחד עם הסתגרות ופגיעה תפקודית. לאחר מכן קרפלין הביע הסתייגויות מסוימות מהפרוגנוזה הראשונית שלו בכל הנוגע לאפשרויות ההחלמה מההפרעה.
1911 -בלוילר טבע את המונח "סכיזופרניה", ביטא את היותה של ההפרעה קשורה לשסע שקיים בין תפיסתם החושית התקינה של הלוקים בהפרעה, לבין המחשבות וההתנהגויות הפגועות שלהם. כלומר סדק ברכיבי הנפש, ובין הנפש למציאות. עקרונות המציאות מפסיקים להוות גורם מסדיר עבור תהליכי הנפש הנסוגים לכאוס או מתארגנים סביב חוקיות פנימית, וגורמים לנתק בין מחשבות, רגש, ומציאות.

אפידימיולוגיה

תרבות
מופיע בכל התרבויות ובכל שכבות האוכלוסייה

סטטיסטיקה
סיכון פחות מ-1% אצל מי שאין סכיזופרניה במשפחה, למי שיש טיפה יותר גבוהה.
בסיכון מוגבר -

מי שהאב היה בגיל מאוחר יותר כשנולדו
מי שהוריו או אחד מהם חולה בסכיזופרניה
תאום עם המחלה
מהגרים עקב תנאי סביבה קשים ורקע טראומטי
מיעוטים - סביבתי

גיל
בין 18-30, השיא 20-24

מגדר

התפרצות -
- גברים - עד גיל 35 ואחר כך דעיכה
- נשים - עליות קטנות במספר המקרים החדשים בסביבות גיל 40 ו-60
מהלך המחלה - אצל גברים צורה קשה יותר מנשים, עם יותר עדויות להתנוונות מוחית לאורך השנים.
שכיחות - גברים יותר מנשים

מהלך המחלה

השלב הפרה-מורבידי
שלב מקדים מחלה, התפקוד של האדם לפני המחלה
יכול להיות אדם בריא לחלוטין ללא סימן, או עם בעיות קלות ולא ממוקדות בתפקוד במגוון התחומים שמפריעים לו בחיים.

שלב הפרודרום
מהלך לתוך המחלקה, מהלך הופעת תסמינים מבשרי מחלה.
ההתדרדרות והשינויים הראשונים במצב הנפשי שמהווים הבדל למה שהיה קודם לכן.
עדין אין תסמינים מובהקים או פסיכוזה.
סימפטומים שאינם ספציפיים לסכיזופרניה.
השלב מזוהה בדיעבד.
נמשך לרוב בין מספר שבועות עד כשנה.

סימפטומים:

השלב האקוטי
הופעת המחלה הפעילה.
המחלה מתפרצת עם הסימפטומים - עוצמתיים ובולטים, פסיכוטיים או שלילים של סכיזופרניה.
תפיסה לא תקינה של המציאות ושיבוש משמעותי בתפקוד.
תסמינים נמשכים לפחות חודש.
השלב יכול להימשך שנים רבות.
כיום מתחילים כבר בשלב זה לשלב תרופות פסיכיאטריות וכך האדם עובר לשלב הרמיסיה.

רמיסיה
סוג של הפוגה בה הסימפטומים הולכים ונסוגים במידה מספקת כדי לשחרר את האדם מאישפוז.
לעיתים ניראה שיש "דלת מסתובבת" - אנשים נוטים להפסיק עם התרופות ומתרחשת נסיגה לשלב האקוטי.

השלב הרסידואלי
אדם ברמיסיה שלא ניראת אצלו נסיגה, המחלה משנה את מהלכה וניתן לראות רק שאריות.
יש הטבה אך היא לא מלאה.
לעיתים נדירות מאוד ניתן לראות חזרה לשלב הפרה-מורבידי, אך ברובם התפקוד אינו כמו האדם הבריא שהיה לפני כן

קריטריונים DSM5

תסמינים חיובים - דלוזיות

שיבוש בתוכן החשיבה שלא ניתן לתקן ורוב האנשים לא מאמינים בהם.
אמונה חזקה, קבועה ונחרצת בדבר כלשהוא שהוא אינו נכון.
הוא ממשיך להאמין בו גם לאחר הוכח לו אחרת.

הדלוזיות כהסבר לתחושת הנתק
ברגע שאדם חש נתק מהחלקים השונים באני - רגשות, מחשבות, התנהגות, הכל מרגיש לו זר.
הדלוזיות יכולות להוות הסבר עבור אותו אדם לתחושת הנתק

דלוזיות ביזאריות
מחשבות שווא שאינן נכונות הכוללות אלמנטים שאינם מציאותיים.
יותר חמורות ברוב המקרים.

דלוזיות לא ביזאריות
מחשבות שווא שאינן נכונות, אך ללא אלמנט מחוץ למציאות שאינו יכול להתקיים.

סוגי דלוזיות

החדרת מחשבות - אמונה שגורם חיצוני מכניס לו מחשבות, רגשות או רצונות שאינן שלו.
שידור מחשבות - אמונה שאחרים יכולים לשמוע את המחשבה שלי ואני יכולה להעביר את זה למישהו אחר
הוצאת מחשבות - אמונה שגורם חיצוני יכול לגנוב לי את המחשבות
שליטה - אמונה שגורם חיצוני שולט בי, ברגשות, בהתנהגות ובמחשבות.
ייחוס - אמונה שדברים חיצוניים ונטרלים שקורים נועדו במיוחד לו.
סומטי - תחושות שקשורות לגוף, מחשבות על תחושות הגוף בצורה פסיכוטית ולא מציאותית או אמיתית.
גרנדיוזי - תפיסות של גדולה ובעל כוח, או אמונה שהוא אדם אחר בעל גדולה.
רדיפה - אמונה שמישהו רוצה לפגוע בו, מחשבות פרנואידיות.

תסמינים חיובים - הלוסיונציות

הזיות, שיבושים בתפיסה, חוויה חושית שנדמית כאמיתית אך מופיעה ללא גירוי תפיסתי חיצוני כלשהוא
יכולה להופיע בכל אחד מהחושים.
מתרחשות גם באנשים בריאים בתנאי עקה קיצוניים.
לפעמים משתלבות טוב עם הדלוזיות, סימן טוב יחסית שמראה על יחסית פחות שברים בין הפעילות חושית למחשבתית.

סוגי הלוסיונציות

אודיטורית - שמיעה, הכי נפוץ בפרט בסכיזופרניה, שמיעת קולות שאומרים דברים, לרוב לאדם או בין שני אנשים, ובעל תוכן מלגלג או מצווה לפעולות פוגעניות בו או באחר.
ויזואלי - רואים אובייקטים שלא קיימים, דמויות מובחנות עם צורה.
ריח - ריחות לרוב שאינם טובים - ריקבון או משהו נשרף.
מישוש
טעם

תסמינים חיובים - דיבור לא מאורגן

מהווה ביטוי חיצוני של ההפרעה בחשיבה, השפה המשמשת את הפרט באופן שמשקף תחביר נכון, אך עם התרופפות התוכן מתקיימת פגיעה ביכולת להשתמש בשפה לתקשר עם אחרים.

איך בא לידי ביטוי פגיעה ביכולת הדיבור ?
תוכן הדיבור לא הגיוני למרות שלכאורה הוא שומר על כללי הסמנטיקה והתחביר:

חוסר קוהרנטיות - לכידות
נאולוגיזמים - המצאת מילים חדשות שאינן מובנות חוץ מלאותו אדם.
רפיון אסוציאטיבי וסלט מילים - הרעיון הכללי והמסר של הדברים אינו מובן, לצד שמירה על תחביר נכון.
חשיבה משיקית - שואלים על משהו אחד והוא עונה על משהו אחר שיכול להיות בין השאלה לתשובה קשר אבל הוא מאוד רופף.
אסוציאציות רופפות - נסחפים אחרי אסוציאציות דומיננטיות מבחינת תוכן וצליל, לעיתים עד אובדן העיקר.

סכמות
חשיבה אנושית מאורגנת בתבניות חשיבה הנקראות "סכמות", קו מחשבה תקין והגיוני כולל דיכוי של עירור היתר בעת חשיבה על מושג מסוים המפעיל את כל הסכימה הקשורה אליו.

מתי שיבוש בדיבור מהווה תסמין ?
כאשר הפגיעה מספיק חמורה כך שהיא משבשת באופן משמעותי את התקשורת.
בנוסף לא ניתן לייחס דיבור זה לאינטליגנציה נמוכה, השכלה דלה, קיפוח תרבותי או חוסר שליטה בשפה המדוברת.

התנהגות לא מאורגנת וקטטוניה

פגיעה בפעילות מכוונת מטרה.
השיבוש מתרחש בתפקודים שגרתיים כגון מקום העבודה, יחסים חברתיים ושמירה על היגיינה אישית.
עד כדי כך שאנשים בסביבת האדם מציינים כי "הוא כבר לא עצמו"
מקושר לאיזור הפרהפרונטלי במוח שאחראי על היגיון ותהליכים.

קטטוניה
הפרעת התנהגות בה האדם "קופא" במקום, לא מדבר ולא זז באותה תנוחה מוזרה במשך זמן רב, נראה כמתנתק לגמרי מהעולם.
עד כדי סכנת מוות לעיתים.
לרוב מספרים על מחשבות קטסטרופליות ביציאה מההתקף, לעיתים הקשורות לכך שאם יזוז יקרה משהו מאוד רע.
קהות חושים קטטונית - נראה כמו תרדמת.

תסמינים שליליים

היעדר או חסר של התנהגויות מהרפרטואר התקין של האדם
למשל:

חוסר יכולת לבטא או לחוות רגשות
מיעוט בדיבור
חוסר מוטיבציה
חוסר הנאה

סוגי תסמינים שליליים

הפחתה של התנהגות אקספרסיבית - פחות מידי ביטויים של דגש, כל התסמינים הקשורים לרגשות שטוחים, כמו חוסר הבעות פנים, דיבור מונוטוני ועוד. לפי מחקרים האנשים אינם באמת אדישים אלא מרגישים ולא מבטאים אותם כלפי חוץ. מאוד מבלבל כי מבחוץ נראה נטול רגש.
אבוליציה ( ירידה במוטיבציה ) אונהדוניה - אדם נהיה פסיבי, אינו יוזם או פעיל. קשה עקב כך להתמיד בפעילויות מכוונות מטרה. שום דבר אינו מהנה עבורו.

סוגי סכיזופרניה

זוהי מחלה שיש בה הרבה מאוד שונות, כיוון שיש מגוון רחב ושילוב של סימפטומים.
לעיתים יש חוקרים הטוענים שלא מדובר באותה המחלה.

סכיזופרניה פרנואידית
אדם בעל מערכת מורכבת של דלוזיות, עם סיפור יחסית מאורגן.
המחשבות לרוב קשורות לרדיפה, יחס, גרנדיוזיות ועוד.
לא תמיד עוסק בחשדנות.
לאורך השנים נשמרת יחסית, פגיעה פחותה יחסית בתפקוד התקין.

סכיזופרניה לא מאורגנת
בעיקר הופעת סימפטומים של חוסר ארגון, תנועות משונות, מעשים שמתחיל ולא משלים, סלט מילים, חשיבה מבולגנת.
דעיכה משמעותית בתפקוד וביכולות לאורך השנים, עד כדי הפחתה ביכולת להיות עצמאי, עד כדי דמנציה.

סכיזופרניה קטטונית
בעיקר אפיזודות של קטטוניה, קיפאון מוטורי ואז התנגדות נורא חזקה לסביבה, אפילו באופן אוטומטי.
תנועה בין שני ביטויי הקיצון - קיפאון והתנהגות סוערת.
לעיתים אפילו התנהגות אלימה.

טיפול

בעיקר טיפול תרופתי נוגד פסיכוזה, יש להן תופעות לוואי קשות.
לצד תהליכי שיקום וטיפול פסיכולוגי, לצורך גינון וחיבור למציאות.
עבור מי שמתאפשר עבודה מותאמת בקהילה.

תמונה כללית

קיימים גורמים רבים המשפיעים על יצירת סכיזופרניה, קיימים מסלולים רבים ומורכבים להגיע לתוצאה של תודעה משובשת.

הגישה הפילוסופית

"אפשר שסכיזופרניה היא המחיר הייחודי שאנו, בני האדם, משלמים עבור המוח הסבוך שלנו. בסופו של דבר, באופן גנטי, וסביבתי די אקראי, הפסיכוזה לופתת את מקצתנו" - גילמור, 2010.
סכיזופרניה היא מחלה רק של בני אדם, כיוון שהתודעה שלנו כל כך מילולית וסבוכה, יותר מכל בעל חיים אחר, היא אכן גם יכולה להשתבש בצורה כה חמורה.

גורמים גנטיים

קרבה גנטית בין אדם שחולה בסכיזופרניה לבין בן משפחתו מעלה את הסיכוי להופעת סכיזופרניה.
בדר"כ אם יש חולה יחיד, קרוביו נוטים יותר להיות חולים בסכיזופרניה, והפרעות נפשיות אחרות.

מה משקל הגנים במחלה?
לגנים יש תפקיד, אך אין הם גורם מספיק.

מגבירים משמעותית את הסיכון:

תאום חולה
שני הורים חולים

איך ניתן לבדוק השפעה גנטית ?
לדוגמא מחקרי אימוץ - מסירת ילד מהורים חולים להורים מאמצים, ניראה שבכל מקרה חולים בסכיזופרניה.

האם קיים קשר בין השפעה גנטית לסביבתית ?
סיכון גנטי מעלה את הפגיעות לסיכונים סביבתיים, לדוגמא חריגות תקשורתית ומצוקה משפחתית.
בנוסף סביבה מטיבה יכולה לשמש גורם מגן גם כאשר ישנה פגיעות גנטית.

האם ידוע מה הגן הגורם ?
לא מדובר בגן יחיד אל בגנים רבים.
ככל שיש יותר, כל גדל הסיכוי לפתח את המחלה.

גורמים סביבתיים ביולוגים

השפעת תקופת ההריון והלידה - הסבר
הריון היא תקופה מאוד רגישה, עוברים ומערכות העצבים מתפתחות מ-0, תאים משתכפלים, מתמיינים ונודדים לאיבר המטרה שלהם, המוח גדל ומתפתח.
לכן אירועים שהתרחשו במהלך הריון והלידה מאוד ישפיעו על ההתפתחות המוקדמת של המוח.
גם עובר שיוצא בריא בלידה, עשוי לפתח סכיזופרניה בהמשך, לא מובן הקשר הישיר לכך עדין.

אירועים לדוגמא:

דלקת נגיפית של האם בהריון
אי התאמה בגורם רזוס בין האם לעובר - שוני בסוג הדם בין האם לעובר.
סיבוכים בהריון ולידה
חסך תזונתי לפני הלידה
עקה אימהית בתחילה ההיריון
מחלה של האם במהלך ההיריון - אפילו וירוס קליל ומחלות נגיפיות אחרות.

האם קיימים סימנים בילדות המנבאים את התפתחות המחלה בבגרות?
כן לדוגמא עיכוב בדבור, עיכוב בהתפתחות המוטורית וגן תנועות ידיים לא רגילות.

סכיזופרניה ומוח

האם פגיעה מוחית בסכיזופרניה ניתן לראות עוד לפני התפרצות המחלה לראשונה?
בהחלט, כל הממצאים הבאים נובעים מהסכיזופרניה עצמה, אפילו טרם האבחנה.
אמנם תרופות ואשפוזים יכולים להשפיע גם כן, אך כלל השונות המוחית הינה עקב המחלה עצמה.

פגיעה בנוירו-קוגניציה
יש ירידה קוגנטיבית כבר בשלב הפרודרום עם ירידה דרסטית כבר באשפוז הראשון:

תפקודי קשב וריכוז
זיכרון עבודה - מופעלים יותר אזורים במוח באופן משמעותי, כאילו "המוח מתאמץ" יתר על המידה.
מעקב בתנועות עיניים
היכולת לסנן ולהתרגל לגירויים
זמני תגובה למטלות

קוגניציה חברתית
קושי ביכולות כגון:

זיהוי רמזים חברתיים
זיהוי רגש המובע אמצעות הבעות פנים וביטוי מילולי
זיהוי טעות חברתית
הבנה ופירוש נכון למצבים חברתיים, לרבות כוונת הזולת

איבוד נפח המוח
נפח מוח קטן - הגדלת חדרים ( על חשבון של חומר עצבי )
משמעות הדבר היא שיש אבדן של החומר האפור במוח, זהו תהליך שנמשך כל החיים, לכן זו הפרעה נוירו-פרוגרסיבית.

גורמים פסיכו-חברתיים ותרבותיים

רגש מובע
מדד המתייחס לצורת התקשורת של הסביבה המשפחתית המבוסס על האופן שבו בני המשפחה מדברים על המטופל בראיון על מטפל/מאבחן, המשתמש לניבוי נסיגה אצל חולים.

למדד זה 3 מרכיבים:

ביקורת - חוסר חיבה או מורת רוח כלפי המטופל
עוינות - תחושה קיצונית של ביקורת המצביעה על תחושת טינה כלפי המטופל ודחייתו
מעורבות-יתר רגשית - דרמטיזציה ודאגת יתר כלפי מחלת המטופל

מודל דיאתזה-עקה
אצל אדם המפתח סכיזופרניה, גורמים גנטיים מוקדמים משתלבים בדרכים אדטיביות או אינטראקטיביות עם מגוון גורמי סיכון סביבתיים שחלקם ידועים וחלקם עדין אינם ידועים, הפועלים לפני, בסמוך ואחרי הלידה.

גורמי סיכון שאינם גנטיים:

באילו הפרעות עוד יש תסמינים פסיכוטיים ?

אישיות גבולית/פרנואידית - כשנמצאים במשבר חמור
הפרעה פוסט טראומטית - בתסמיני נתק מהמציאות
דיכאון חמור

הפרעה סכיזו-אפקטיבית

בעלת סימנים מעורבים, גם הפרעות מצב רוח וגם מצבים פסיכוטיים במידה משמעותית של כל אחד בפני עצמם.
הפסיכוזה אינה תלויה בהפרעת מצב הרוח.

קריטריונים DSM5

פרטים נוספים באתר בטיפולנט

הפרעה סכיזופרני-פורמית ( דמוית-סכיזופרניה )

אבחנת ביניים לפני סכיזופרניה, לרוב כאשר יש חשד לסכיזופרניה אך לא עבר מספיק זמן לאבחון.
במידה ואחרי חצי שנה המצב עדין נמשך, יחליפו לאבחנה של סכיזופרניה.
לעיתים המצב אכן חולף, לכן חשוב לא למהר לאבחן ישר סכיזופרניה.

קריטריונים DSM5

פרטים נוספים במכון טמיר לפסיכולוגיה

הפרעת הרהורי שווא

האדם שמור לחלוטין מבחינת סדר מחשבתי ובוחן מציאות, אך מחזיק במערכת אמונות נוקשה ושגויה של דלוזיות ( בלבד )
יחסית נדיר.

מקרים נפוצים:

לרוב מישהו אחר מעורב במחשבות אלו, אדם נוסף שמסתיר את ההתאהבות שלו.
נוטה לאפיין סטוקרים.
אדם המאמין שהוא המשיח ועושה פעולות נגזרות מכך כמו לעמוד במקום ציבורי ולשאת דברים.

תת סוגים

קריטריונים DSM5

הפרעה פסיכוטית קצרה

מצב של משבר פסיכוטי קצר מועד, בין מספר ימים עד כחודש.
פרוגנוזה טובה כיוון שחולף.
לרוב לאחר משבר קשה.

קריטריונים DSM5